FORM MONITORING SKP I

IDENTIFIKASI PASIEN
TAHUN 2016

Pelaksanaan dan cara Penulisan identitas pasien

Kepatuhan
identifikasi pasien pemasangan gelang pada barcode dan gelang
NO NO.RM sebelum melakukan pasien rawat inap identitas (nama, RM, tanggal
tindakan lahir)

ya tidak ya tidak ya tidak

1 14.35.71 √ √ √
2 00.38.06 √ √ √
3 14.18.44 √ √ √
4 08.02.06 √ √ √
5 14.50.17 √ √ √
6 14.46.30 √ √ √
7 14.42.45 √ √ √
8 14.38.24 √ √ √
9 14.49.43 √ √ √
10 14.51.49 √ √ √
11 03.84.23 √ √ √
12 12.09.78 √ √ √
13 11.50.53 √ √ √
14 07.59.27 √ √ √
15 11.85.24 √ √ √
16 14.59.32 √ √ √
17 02.21.37 √ √ √
18 14.57.84 √ √ √
19 05.77.00 √ √ √
20 09.67.17 √ √ √
21 13.37.70 √ √ √
22 12.83.08 √ √ √
23 14.49.98 √ √ √
24 12.05.53 √ √ √
25 14.45.63 √ √ √
26 14.71.84 √ √ √
27 14.71.84 √ √ √
28 14.72.35 √ √ √
29 14.68.11 √ √ √
30 13.15.32 √ √ √
31 14.36.25 √ √ √
32 04.01.70 √ √ √
33 12.98.38 √ √ √
34 13.75.17 √ √ √
35 14.66.15 √ √ √
36 09.93.50 √ √ √
37 06.49.50 √ √ √
38 07.84.55 √ √ √
39 14.75.17 √ √ √
40 01.77.31 √ √ √
41 14.76.33 √ √ √
42 05.78.22 √ √ √
43 14.78.24 √ √ √
44 14.16.17 √ √ √
45 14.19.92 √ √ √
46 14.51.09 √ √ √
47 01.45.87 √ √ √
48 00.58.54 √ √ √
49 14.77.17 √ √ √
50 06.38.73 √ √ √
51 12.55.39 √ √ √
52 14.79.56 √ √ √
53 14.80.37 √ √ √
54 11.91.93 √ √ √
55 09.08.96 √ √ √
56 14.80.23 √ √ √
57 14.81.06 √ √ √
58 09.50.78 √ √ √
59 12.27.97 √ √ √
60 12.00.00 √ √ √
61 14.79.25 √ √ √
62 14.81.67 √ √ √
63 15.81.60 √ √ √
64 13.48.17 √ √ √
65 13.61.16 √ √ √
66 02.10.57 √ √ √
67 14.48.77 √ √ √
68 05.80.85 √ √ √
69 12.07.91 √ √ √
70 14.75.63 √ √ √
71 10.76.97 √ √ √
72 14.71.23 √ √ √
73 14.75.08 √ √ √
74 01.52.42 √ √ √
75 09.61.85 √ √ √
76 14.62.96 √ √ √
77 09.33.94 √ √ √
78 10.44.91 √ √ √
79 07.47.90 √ √ √
80 03.36.98 √ √ √
81 14.62.97 √ √ √
82 05.67.93 √ √ √
83 08.91.93 √ √ √
84 12.52.95 √ √ √
 85 14.67.95 √ √ √
86 14.01.99 √ √ √
87 14.67.96 √ √ √
88 14.01.99 √ √ √
89 14.68.99 √ √ √
90 14.69.28 √ √ √
91 14.58.16 √ √ √
92 14.67.65 √ √ √
93 14.57.64 √ √ √
94 01.17.56 √ √ √
95 00.38.08 √ √ √
96 14.67.00 √ √ √
97 04.25.56 √ √ √
98 14.58.31 √ √ √
99 40.59.35 √ √ √
100 14.58.10 √ √ √
TOTAL 100 100 100
 FORM MONITORING SKP 2
KOMUNIKASI EFEKTIF
TAHUN 2016

Instruksi lisan yang sudah

Pelaksanaan SBAR Pelaksanaan TBK
ditandatangani oleh pemberi
NO NO.RM sesuai SPO (Tulis, Baca,
instruksi dalam waktu 1x24 jam
Konfirmasi)
ya tidak ya tidak ya tidak
1 14.58.99 √ √ √
2 09.67.59 √ √ √
3 14.58.93 √ √ √
4 12.89.92 √ √ √
5 09.07.98 √ √ √
6 14.59.93 √ √ √
7 10.46.98 √ √ √
8 05.70.90 √ √ √
9 14.49.98 √ √ √
10 14.66.97 √ √ √
11 14.65.60 √ √ √
12 14.68.46 √ √ √
13 03.18.08 √ √ √
14 14.67.10 √ √ √
15 14.54.54 √ √ √
16 14.67.89 √ √ √
17 14.64.24 √ √ √
18 12.18.24 √ √ √
19 14.64.77 √ √ √
20 14.70.50 √ √ √
21 14.67.17 √ √ √
22 14.64.37 √ √ √
23 01.39.15 √ √ √
24 14.65.15 √ √ √
25 14.14.14 √ √ √
26 14.59.38 √ √ √
27 06.10.40 √ √ √
28 10.99.40 √ √ √
29 14.63.40 √ √ √
30 02.71.37 √ √ √
31 14.65.39 √ √ √
32 09.67.95 √ √ √
33 14.58.99 √ √ √
34 14.68.59 √ √ √
35 14.60.17 √ √ √
36 03.86.88 √ √ √
37 14.76.81 √ √ √
38 14.51.09 √ √ √
39 01.17.73 √ √ √
40 14.75.99 √ √ √
41 13.51.36 √ √ √
42 14.80.50 √ √ √
43 14.76.90 √ √ √
44 03.85.83 √ √ √
45 14.77.17 √ √ √
46 09.64.49 √ √ √
47 14.81.22 √ √ √
48 14.83.05 √ √ √
49 00.19.43 √ √ √
50 06.38.73 √ √ √
51 02.91.84 √ √ √
52 14.79.53 √ √ √
53 14.78.49 √ √ √
54 14.43.18 √ √ √
55 14.76.36 √ √ √
56 14.75.53 √ √ √
57 14.77.32 √ √ √
58 14.79.74 √ √ √
59 02.61.31 √ √ √
60 14.81.56 √ √ √
61 14.77.81 √ √ √
62 14.75.22 √ √ √
63 14.83.96 √ √ √
64 14.18.31 √ √ √
65 11.27.11 √ √ √
66 11.82.25 √ √ √
67 14.43.18 √ √ √
68 14.72.32 √ √ √
69 13.68.54 √ √ √
70 14.43.18 √ √ √
71 14.84.24 √ √ √
72 14.79.97 √ √ √
73 14.79.33 √ √ √
74 07.77.96 √ √ √
75 00.37.46 √ √ √
76 11.77.38 √ √ √
77 14.81.04 √ √ √
78 09.86.70 √ √ √
79 12.56.04 √ √ √
80 14.81.65 √ √ √
81 14.80.43 √ √ √
82 12.81.86 √ √ √
83 13.95.58 √ √ √
84 14.82.41 √ √ √
85 14.84.80 √ √ √
 86 14.84.90 √ √ √
87 14.83.36 √ √ √
88 14.74.79 √ √ √
89 00.58.54 √ √ √
90 11.20.08 √ √ √
91 14.79.20 √ √ √
92 01.48.62 √ √ √
93 14.79.90 √ √ √
94 01.45.87 √ √ √
95 14.79.53 √ √ √
96 14.78.49 √ √ √
97 14.43.18 √ √ √
98 14.76.36 √ √ √
99 14.75.53 √ √ √
100 14.77.32 √ √ √
TOTAL
 FORM MONITORING SKP 3
KEPATUHAN PENGAMANAN OBAT-OBATAN YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALLERT)
TAHUN 2016

Kepatuhan Penyimpanan obat Penyimpanan obat

pemberian label high allert sesuai elektrolit konsentrat
NO. NO. RM
obat High Allert. SPO sesuai SPO
ya tidak ya tidak ya tidak
1 14.68.80 √ √ √
2 12.35.82 √ √ √
3 13.51.36 √ √ √
4 14.68.15 √ √ √
5 12.35.82 √ √ √
6 12.35.82 √ √ √
7 14.71.84 √ √ √
8 14.70.27 √ √ √
9 14.68.11 √ √ √
10 14.68.11 √ √ √
11 14.68.11 √ √ √
12 14.68.11 √ √ √
13 13.51.36 √ √ √
14 14.70.27 √ √ √
15 13.22.40 √ √ √
16 14.72.30 √ √ √
17 14.73.69 √ √ √
18 13.22.40 √ √ √
19 08.31.96 √ √ √
20 13.22.40 √ √ √
21 13.22.40 √ √ √
22 13.22.40 √ √ √
23 14.65.08 √ √ √
24 14.75.74 √ √ √
25 14.51.09 √ √ √
26 14.43.18 √ √ √
27 14.66.30 √ √ √
28 01.23.91 √ √ √
29 01.23.91 √ √ √
30 14.76.90 √ √ √
31 12.98.38 √ √ √
32 14.77.74 √ √ √
33 14.51.09 √ √ √
34 12.81.86 √ √ √
35 09.64.49 √ √ √
36 14.77.50 √ √ √
37 09.64.49 √ √ √
38 14.78.49 √ √ √
39 14.39.22 √ √ √
40 14.39.22 √ √ √
41 09.64.49 √ √ √
42 14.77.50 √ √ √
43 14.78.49 √ √ √
44 06.49.22 √ √ √
45 14.76.73 √ √ √
46 14.69.12 √ √ √
47 08.07.16 √ √ √
48 14.78.49 √ √ √
49 06.49.22 √ √ √
50 14.80.50 √ √ √
51 14.76.73 √ √ √
52 14.80.50 √ √ √
53 14.79.90 √ √ √
54 14.79.67 √ √ √
55 14.79.67 √ √ √
56 14.77.98 √ √ √
57 08.58.88 √ √ √
58 08.58.88 √ √ √
59 07.77.96 √ √ √
60 14.79.90 √ √ √
61 03.61.16 √ √ √
62 14.79.67 √ √ √
63 14.81.22 √ √ √
64 09.50.27 √ √ √
65 10.44.81 √ √ √
66 09.50.78 √ √ √
67 07.82.56 √ √ √
68 14.81.04 √ √ √
69 14.45.47 √ √ √
70 02.64.25 √ √ √
71 14.45.47 √ √ √
72 14.50.17 √ √ √
73 11.28.31 √ √ √
74 02.64.25 √ √ √
75 14.54.86 √ √ √
76 10.01.91 √ √ √
77 14.55.66 √ √ √
78 00.01.09 √ √ √
79 15.55.62 √ √ √
80 12.35.82 √ √ √
81 12.35.82 √ √ √
82 12.35.82 √ √ √
83 14.55.62 √ √ √
84 12.35.82 √ √ √
85 00.38.06 √ √ √
86 14.54.86 √ √ √
 87 00.01.09 √ √ √
88 13.65.25 √ √ √
89 06.89.88 √ √ √
90 13.65.25 √ √ √
91 14.55.90 √ √ √
92 14.14.14 √ √ √
93 09.67.95 √ √ √
94 00.01.09 √ √ √
95 00.01.09 √ √ √
96 14.45.63 √ √ √
97 14.45.63 √ √ √
98 14.49.43 √ √ √
99 14.57.65 √ √ √
100 14.38.24 √ √ √
Total
 FORM MONITORING SKP 4
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
TAHUN 2016

Time out dilaksanakan

Ketepatan
dengan lengkap pada Ketepatan lokasi Ketepatan pasien
prosedur
NO NO.RM pasien yang akan operasi operasi
operasi
dilakukan operasi

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

1 14.22.04 √ √ √ √
2 07.51.51 √ √ √ √
3 14.22.26 √ √ √ √
4 14.22.30 √ √ √ √
5 14.93.65 √ √ √ √
6 14.10.11 √ √ √ √
7 03.61.04 √ √ √ √
8 12.68.58 √ √ √ √
9 13.75.45 √ √ √ √
10 09.87.56 √ √ √ √
11 14.25.06 √ √ √ √
12 12.75.45 √ √ √ √
13 10.36.94 √ √ √ √
14 14.81.60 √ √ √ √
15 14.26.14 √ √ √ √
16 16.26.31 √ √ √ √
17 00.10.44 √ √ √ √
18 14.27.64 √ √ √ √
19 14.28.05 √ √ √ √
20 14.23.10 √ √ √ √
21 05.53.01 √ √ √ √
22 14.26.90 √ √ √ √
23 13.77.16 √ √ √ √
24 13.83.60 √ √ √ √
25 12.25.08 √ √ √ √
26 06.13.99 √ √ √ √
27 14.30.26 √ √ √ √
28 12.55.23 √ √ √ √
29 14.31.68 √ √ √ √
30 12.50.93 √ √ √ √
31 12.54.71 √ √ √ √
32 12.51.91 √ √ √ √
33 14.27.62 √ √ √ √
34 14.42.04 √ √ √ √
35 13.84.64 √ √ √ √
36 14.07.73 √ √ √ √
37 14.42.24 √ √ √ √
38 14.43.34 √ √ √ √
39 14.43.90 √ √ √ √
40 13.05.01 √ √ √ √
41 14.44.70 √ √ √ √
42 14.44.80 √ √ √ √
43 14.41.09 √ √ √ √
44 14.48.01 √ √ √ √
45 14.48.28 √ √ √ √
46 11.28.31 √ √ √ √
47 14.21.36 √ √ √ √
48 14.53.20 √ √ √ √
49 14.53.80 √ √ √ √
50 08.51.30 √ √ √ √
51 14.51.37 √ √ √ √
52 00.19.13 √ √ √ √
53 13.53.89 √ √ √ √
54 14.54.32 √ √ √ √
55 14.55.42 √ √ √ √
56 14.55.60 √ √ √ √
57 14.62.97 √ √ √ √
58 13.76.36 √ √ √ √
59 14.41.83 √ √ √ √
60 14.62.61 √ √ √ √
61 14.62.39 √ √ √ √
62 12.52.95 √ √ √ √
63 12.52.94 √ √ √ √
64 13.91.94 √ √ √ √
65 13.58.85 √ √ √ √
66 14.61.03 √ √ √ √
67 14.64.13 √ √ √ √
68 13.28.78 √ √ √ √
69 14.48.14 √ √ √ √
70 08.76.02 √ √ √ √
71 13.27.50 √ √ √ √
72 14.64.52 √ √ √ √
73 00.34.42 √ √ √ √
74 09.54.76 √ √ √ √
75 12.48.97 √ √ √ √
76 14.66.47 √ √ √ √
77 14.66.78 √ √ √ √
78 14.11.25 √ √ √ √
79 14.67.14 √ √ √ √
80 13.73.54 √ √ √ √
81 14.62.08 √ √ √ √
 82 12.43.46 √ √ √ √
83 13.64.73 √ √ √ √
84 14.69.38 √ √ √ √
85 14.62.73 √ √ √ √
86 14.69.38 √ √ √ √
87 06.32.68 √ √ √ √
88 02.73.66 √ √ √ √
89 00.39.76 √ √ √ √
90 02.69.63 √ √ √ √
91 13.47.95 √ √ √ √
92 14.52.84 √ √ √ √
93 09.61.84 √ √ √ √
94 14.71.23 √ √ √ √
95 09.53.28 √ √ √ √
96 14.45.63 √ √ √ √
97 14.55.36 √ √ √ √
98 14.18.44 √ √ √ √
99 03.56.93 √ √ √ √
100 14.57.84 √ √ √ √
Total
 FORM MONITORING SKP 5
KEPATUHAN HAND HYGIENE
TAHUN 2016

Penggantian alat
Kepatuhan dalam Pelaksanaan hand
melaksanakan hand invasive (infuse, DC,
hygiene dengan 6
NO NO. RM hygiene NGT, CVC) sesuai
langkah
dengan SPO
ya tidak ya tidak ya tidak
1 14.35.71 √ √ √
2 00.38.06 √ √ √
3 14.18.44 √ √ √
4 08.02.06 √ √ √
5 14.50.17 √ √ √
6 14.46.30 √ √ √
7 14.42.45 √ √ √
8 14.38.24 √ √ √
9 14.49.43 √ √ √
10 14.51.49 √ √ √
11 03.84.23 √ √ √
12 12.09.78 √ √ √
13 11.50.53 √ √ √
14 07.59.27 √ √ √
15 11.85.24 √ √ √
16 14.59.32 √ √ √
17 02.21.37 √ √ √
18 14.57.84 √ √ √
19 05.77.00 √ √ √
20 09.67.17 √ √ √
21 13.37.70 √ √ √
22 12.83.08 √ √ √
23 14.49.98 √ √ √
24 12.05.53 √ √ √
25 14.45.63 √ √ √
26 14.71.84 √ √ √
27 14.71.84 √ √ √
28 14.72.35 √ √ √
29 14.68.11 √ √ √
30 13.15.32 √ √ √
31 14.36.25 √ √ √
32 04.01.70 √ √ √
33 12.98.38 √ √ √
34 13.75.17 √ √ √
35 14.66.15 √ √ √
36 09.93.50 √ √ √
37 06.49.50 √ √ √
38 07.84.55 √ √ √
39 14.75.17 √ √ √
40 01.77.31 √ √ √
41 14.76.33 √ √ √
42 05.78.22 √ √ √
43 14.78.24 √ √ √
44 14.16.17 √ √ √
45 14.19.92 √ √ √
46 14.51.09 √ √ √
47 01.45.87 √ √ √
48 00.58.54 √ √ √
49 14.77.17 √ √ √
50 06.38.73 √ √ √
51 12.55.39 √ √ √
52 14.79.56 √ √ √
53 14.80.37 √ √ √
54 11.91.93 √ √ √
55 09.08.96 √ √ √
56 14.80.23 √ √ √
57 14.81.06 √ √ √
58 09.50.78 √ √ √
59 12.27.97 √ √ √
60 12.00.00 √ √ √
61 14.79.25 √ √ √
62 14.81.67 √ √ √
63 15.81.60 √ √ √
64 13.48.17 √ √ √
65 13.61.16 √ √ √
66 02.10.57 √ √ √
67 14.48.77 √ √ √
68 05.80.85 √ √ √
69 12.07.91 √ √ √
70 14.75.63 √ √ √
71 10.76.97 √ √ √
72 14.71.23 √ √ √
73 14.75.08 √ √ √
74 01.52.42 √ √ √
75 09.61.85 √ √ √
76 14.62.96 √ √ √
77 09.33.94 √ √ √
78 10.44.91 √ √ √
79 07.47.90 √ √ √
80 03.36.98 √ √ √
81 14.62.97 √ √ √
82 05.67.93 √ √ √
 83 08.91.93 √ √ √
84 12.52.95 √ √ √
85 14.67.95 √ √ √
86 14.01.99 √ √ √
87 14.67.96 √ √ √
88 14.01.99 √ √ √
89 14.68.99 √ √ √
90 14.69.28 √ √ √
91 14.58.16 √ √ √
92 14.67.65 √ √ √
93 14.57.64 √ √ √
94 01.17.56 √ √ √
95 00.38.08 √ √ √
96 14.67.00 √ √ √
97 04.25.56 √ √ √
98 14.58.31 √ √ √
99 40.59.35 √ √ √
100 14.58.10 √ √ √
Total
 FORM MONITORING SKP 6
KEPATUHAN PENGURANGAN RESIKO JATUH
TAHUN 2016

Ditetapkan di: Medan Pemakaian gelang kuning

Pada Tanggal: 15 Maretskor
2019 dan pemasangan atribut Pengisian form monitoring
Pengkajian
RUMAH SAKIT KHUSUS dan evaluasi pelaksanaan
resiko jatuh sesuai MATA MEDAN
resiko BARU
jatuh pada pasien
NO NO.RM protocol pemantauan resiko
SPO resiko jatuh sedang dan
jatuh sesuai SPO
tinggi
ya tidak ya tidak ya tidak
1 13.41.24 √
dr. Delfi M.Ked (Oph), Sp.M(K) √ √
2 10.49.46
Direktur √ √ √
3 12.23.62 √ √ √
4 14.05.94 √ √ √
5 14.07.19 √ √ √
6 13.99.71 √ √ √
7 12.77.58 √ √ √
8 07.04.98 √ √ √
9 04.39.19 √ √ √
10 14.09.15 √ √ √
11 09.17.37 √ √ √
12 11.16.88 √ √ √
13 14.09.99 √ √ √
14 12.71.02 √ √ √
15 05.99.60 √ √ √
16 14.10.16 √ √ √
17 12.10.10 √ √ √
18 13.09.94 √ √ √
19 02.82.89 √ √ √
20 00.77.19 √ √ √
21 14.11.76 √ √ √
22 14.07.29 √ √ √
23 14.11.77 √ √ √
24 14.12.02 √ √ √
25 14.12.47 √ √ √
26 14.06.12 √ √ √
27 13.90.38 √ √ √
28 14.14.08 √ √ √
29 12.11.68 √ √ √
30 14.14.65 √ √ √
31 10.46.76 √ √ √
32 14.15.22 √ √ √
33 11.63.63 √ √ √
34 10.06.00 √ √ √
35 14.15.25 √ √ √
36 13.36.01 √ √ √
37 06.37.67 √ √ √
38 07.72.76 √ √ √
39 14.17.05 √ √ √
40 14.15.41 √ √ √
41 14.17.70 √ √ √
42 01.40.25 √ √ √
43 13.29.05 √ √ √
44 08.56.19 √ √ √
45 10.86.48 √ √ √
46 14.18.80 √ √ √
47 02.42.80 √ √ √
48 14.19.35 √ √ √
49 14.19.43 √ √ √
50 02.98.75 √ √ √
51 12.55.77 √ √ √
52 14.20.00 √ √ √
53 14.20.29 √ √ √
54 14.22.02 √ √ √
55 07.11.50 √ √ √
56 07.11.50 √ √ √
57 14.22.30 √ √ √
58 14.23.52 √ √ √
59 14.23.72 √ √ √
60 14.23.71 √ √ √
61 14.10.11 √ √ √
62 03.01.87 √ √ √
63 03.82.20 √ √ √
64 14.25.06 √ √ √
65 14.25.30 √ √ √
66 14.25.63 √ √ √
67 14.17.69 √ √ √
68 14.22.75 √ √ √
69 13.46.02 √ √ √
70 14.26.31 √ √ √
71 14.27.03 √ √ √
72 07.14.80 √ √ √
73 13.08.75 √ √ √
74 14.20.72 √ √ √
75 14.20.68 √ √ √
76 12.25.08 √ √ √
77 14.30.26 √ √ √
78 11.77.24 √ √ √
79 08.37.36 √ √ √
80 66.32.30 √ √ √
 81 01.49.28 √ √ √
82 03.76.53 √ √ √
83 04.03.11 √ √ √
84 14.51.76 √ √ √
85 07.95.21 √ √ √
86 14.32.40 √ √ √
87 08.76.95 √ √ √
88 10.20.65 √ √ √
89 09.52.72 √ √ √
90 06.05.84 √ √ √
91 14.29.35 √ √ √
92 01.07.58 √ √ √
93 14.34.85 √ √ √
94 13.73.37 √ √ √
95 09.25.74 √ √ √
96 12.78.97 √ √ √
97 08.53.51 √ √ √
98 14.38.78 √ √ √
99 12.50.93 √ √ √
100 12.51.96 √ √ √
Total 100 100 100