BERKAS USULAN CALON PENERIMA

TUNJANGAN INSENTIF
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Madrasah : MAS BABUSSALAM

NSM : 1 3 1 2 3 2 0 7 0 0 4 1

Jl. MEKARSARI KM. 3 DUSUN CICURUG

Alamat Madrasah : MEKARSARI KEC. CIPAKU KAB. CIAMIS

Kepala Madrasah : Drs. MOH AMRULLAH

No. Kontak : 0 8 5 2 2 3 0 7 0 8 1 7
 Format 1

YAYASAN BABUSSALAM CIPAKU

MADRASAH ALIYAH BABUSSALAM
Jl. Mekarsari KM. 03 Cicurug Desa Mekarsari Kec. Cipaku Kab. Ciamis Prov. Jawa Barat

Nomor : MA.i/S.19/41/PP.006/091/2018 Cipaku, 29 Oktober 2018

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ciamis
di Ciamis

Assalamu’alaikum wr. wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi tunjangan

insentif bagi guru bukan pegawai negeri sipil, maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah 8 (delapan) GURU TETAP yang bertugas pada madrasah kami sebagaimana
daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang
kami usulkan adalah benar-benar GURU TETAP kami.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalam ,
Kepala Madrasah,

Drs. H. MOH. AMRULLAH

NIP. 196207251993031002
 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DEWI RATNASARI, S.Pd.
NPK : 6880310033094
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 01 Maret 1988
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 13 Juli 2009

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran EKONOMI dengan beban kerja 11 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

DEWI RATNASARI, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : YANTI SRIJAYANTI, S.Pd.
NPK : 8894120031052
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 02 November 1989
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 10 Juli 2012

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran LINTAS MINAT BIOLOGI/KIMIA dengan beban kerja 14 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

YANTI SRIJAYANTI, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : NOVI MULYAWATI, S.Pd.
NPK : 0846360181028
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 26 November 1984
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 13 Juli 2009

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran BAHASA INGGRIS dengan beban kerja 6 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

NOVI MULYAWATI, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SOBANA, S.IP
NPK : 9911350043032
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 15 Maret 1991
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 13 Juli 2009

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran GEOGRAFI dengan beban kerja 11 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

SOBANA, SIP.
 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : RENI JULIANI, S.Pd.
NPK : 4900310027082
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 01 Juli 1990
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 13 Juli 2009

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran BAHASA INDONESIA dengan beban kerja 12 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

RENI JULIANI, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DIAN PURNAMA, S.Pd.
NPK : 9931200001006
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 10 Januari 1993
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 10 Juli 2012

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran SEJARAH dengan beban kerja 11 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

DIAN PURNAMA, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : APEP NURDIANA RIDWAN, S.Pd.
NPK : 1882920098092
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 22 Agustus 1988
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 14 Juli 2014

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran FIKIH/Sejarah Indonesia dengan beban kerja 12 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

APEP NURDIANA RIDWAN, S.Pd

 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : YANTI HERYANTI, S.Pd.I
NPK : 0820120187034
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 02 Juli 1982
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : Madrasah Aliyah BABUSSALAM
- Alamat : Jl. Mekarsari KM.3 Dusun Cicurug Desa Mekarasari
Kecamatan Cipaku
- Nomor Telepon : 085223070817
TMT Sebagai Guru : 10 Juli 2011

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, belum lulus sertifikasi guru dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata
Pelajaran AKIDAH AKHLAK/ Seni Budaya dengan beban kerja 12 JTM/minggu.
2. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Cipaku, 29 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

YANTI HERYANTI, S.Pd.I