HASIL PEMERIKSAAN USG

Tanggal :
Nama :
Umur :
Alamat :
UK : G P A Ah
Gs : + / - Janin tunggal /gemelli
BPD : cm FL : cm Presentasi kepala /bokong /lintang
AC : cm Puka/ puki, Djj +/-
USG A : minggu Plasenta insersi di fundus/corpus/SBR
EFW : gram menutupi / tidak menutupi OUI
Jenis kelamin laki-laki ......% perempuan .......% AK banyak /cukup /sedikit /habis

Diperiksa oleh:

..........................

HASIL PEMERIKSAAN USG

Tanggal :
Nama :
Umur :
Alamat :
UK : G P A Ah
Gs : + / - Janin tunggal /gemelli
BPD : cm FL : cm Presentasi kepala /bokong /lintang
AC : cm Puka / puki, Djj +/ -
USG A : minggu Plasenta insersi di fundus/corpus/SBR
EFW : gram menutupi / tidak menutupi OUI
Jenis kelamin laki-laki ......% perempuan .......% AK banyak /cukup /sedikit /habis

Diperiksa oleh:

............................