KOP PUSKESMAS

Nomor : (NOMOR SURAT PUSKESMAS)

Lembar Ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang Kepala UPTD Kecamatan ……………………………

memberikan perintah
2 Nama / NIP Pegawaiyang 1. Nama petugas pelaksana / NIP. ……………………………..
melaksanakan perjalanan 2. Nama petugas pelaksana / NIP. ……………………………..
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan 1. a. (pangkat dan Golongan)
b. J a b a t a n b. (jabatan)
c. Tingkat biaya c. (apabila gol III diisi “D”, apabila golongan II/honorer diisi “E” )
perjalanan
2. a. (pangkat dan Golongan)
b. (jabatan)
c. (apabila gol III diisi “D”, apabila golongan II/honorer diisi “E” )
4 MaksudPerjalanan Dinas Melakukan Pertemuan Pendampingan Manajemen E- Logistik Pengelola Obat di
Puskesmas Kabupaten Katingan Tahun 2019
5 Alat Angkutan yang Angkutan Air / Angkutan Darat
dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a. (contoh : pegatan)
b. Tempat tujuan b. Kasongan

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 01 Juli 2019
c. Tanggal harus c. 03 Juli 2019
kembali/Tiba di tempat
baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran DPA/SKPD Dinas Kesehatan Kab Katingan Tahun 2019

a) Instansi a) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b) Mata Anggaran b) –
c) Pasal Anggaran c) 1.02.1.02.01.48.49. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pegatan
Pada tanggal : Juni 2019

Kepala UPTD Kecamatan ………………….

Puskesmas …………..,

(Nama Kepala Puskesmas)

(pangkat dan golongan Kapus)
(NIP. Kapus)

Tembusan :
1. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kab. Katingan
2. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum dan KepegawaianSKPD
Kab. Katingan
3. Bendahara Pengeluaran /PPTK SKPD Kab. Katingan
 PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR : 5 TAHUN 2015
TANGGAL : 2 MARET 2015

I. Berangkat dari
(tempat Kedudukan) : (contoh : Pegatan)
Ke : Kasongan
Pada tanggal :
Kepala UPTD Kecamatan ............................
Puskesmas ..............................

(nama kepala puskesmas)

(Pangkat dan golongan kapus)
(nip kapus)
II . Tiba di : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV .Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : (cth : pegatan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Yang Berwenang Pejabat Yang Berwenang

(nama kepala puskesmas) (nama kepala puskesmas)

(Pangkat dan golongan kapus) (Pangkat dan golongan kapus)
(nip kapus) (nip kapus)
VIII. Catatan Lain-Lain
IX. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, Apabila Negara mendapat
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.