KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 BuluranKenaliTelanaipura Jambi Telp( 0741 ) 65816
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 10 Juni 2019. Pukul 08.30 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ibu M Anak / Isteri / Suami:
Umur : 34 Tahun Nama : Bapak A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : swasta
Agama : Islam Alamat : Masurai
Suku / Bangsa : Melayu/ Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Alamat : Masurai
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada ulu hati sejak 3 hari sebelum dirawat di Puskesmas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan nyeri ulu hati dirasakan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk
puskesmas. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan terutama saat
sebelum makan. Nyeri serti ditusuk-tusuk, dan tembus ke belakang, skala nyeri 5. Ibu M
juga mengeluh mual dan muntah, muntah berisi sisa makan dan minum dengan
frekuensi 5 kali. Ibu M mengaku muntah terjadi saat setelah makan. Ibu M juga
mengatakan bahwa ia tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi penyakitnya, apa
yang harus dia makan agar tidak sakit lagi. Ibu M juga mengatakan sering telat makan
jika sudah keasikan membereskan rumah. Ibu M sebelumnya tidak pernah mendapatkan
penyuluhan tentang gastritis kronis.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Riwayat penyakit terdahulu Ibu M pernah dirawat dengan penyakit yang sama 2 bulan
yang lalu

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, riwayat malaria tidak ada
 GENOGRAM
Bpk. A Ibu. S
Bpk. M Ibu. B
68 th 63 Th
62 Th 61 Th

Bapak T Bapak A Ibu T

Ibu A Ibu M
40 th 40 th 39 Th
44 Th 36 Th

An. P
An. S
15 Th
11Th

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke puskesmas. Jika sakit seperti
demam, batuk, flu, ataupun pusing biasanya hanya membeli obat di warung saja.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

nafsu makan Ibu M saat dilakukan pengkajian menurun, Ibu M mengatakan makan 3
kali sehari. Makanan tidak pernah dihabiskan, hanya bisa masuk beberapa suap Ibu M
mengatakan makan dengan komposisi nasi, sayuran, lauk seperti ayam dan ikan, dan
buah-buahan kalau ada. Ada mual dan muntah, muntah biasanya terjadi setelah makan,
saat ini frekuensi muntah sudah 5 kali. Terdapat nyeri tekan pada ulu hati, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, dengan skala nyeri 5. Fungsi
mengunyah baik, fungsi menelan baik, tidak ada nyeri pada lambung, mual dan muntah
tidak ada, tidak ada lesi pada abdomen. Bapak Y biasanya minum 6-10 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Ibu M mengatakan tidak ada mengalami gangguan pola eliminasi BAB dan BAK baik
dan lancar dengan frekuensi BAB sebanyak 1x dalam sehari dan frekuensi BAK
sebanyak 5-6x dalam sehari.

4. Pola aktivitas
Bapak Y mengatakan tidak pernah berolahraga, aktivitas sehari-hari hanya
membereskan rumah dan mengurus suami dan anak
 5. Pola istirahat tidur
Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada pola istirahatnya, klien tidur setiap malam
selama kurang lebih 6-8 jam, dan tidur siang kurang lebih 1 jam.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien berbicara baik dalam berkomunikasi, berpakaian klien juga terlihat bersih dan
rapi.

7. Pola konsep diri

Klien mengatakan khawatir akan penyakit gastritisnya, karena sering kali kambuh.

8. Pola hubungan peran

Klien memiliki satu orang suami dan dikaruniai 2 orang anak, 2 laki-laki, hubungan
klien bersama keluarga tampak baik.
9. Pola fungsi seksual - seksualitas.
Tidak dikaji

10. Pola mekanisme koping

Klien selalu berdiskusi dengan suami dan anak-anak nya dalam mengambil sebuah
keputusan.

11. Pola nilai dan kepercayaan.

Ibu M percaya penyakitnya dapat disembuhkan. Ibu M mengatakan selalu sholat 5
waktu, baik subuh, dzuhur, ashar, magrib, dan isya.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Penampilan / KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E:4 M:6 V:5)
BB sebelum sakit : 50 kg TB : 156 cm IMT : 20,54
BB saat ini : 50 kg
BB Ideal :50,4kg
Perkembangan BB : baik
Status gizi : baik
Status hidrasi : Baik
Tanda – Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/i
Suhu : 36,8oC
 RR : 22 x/i
Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, tidak ada lesi, atau jejas disekitar kepala, penyebaran rambut
hitam merata. Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis. Hidung bersih,
mulut tampak bersih, mukosa mulut lembab, telinga bersih, tidak ada luka dan
pembengkakan pada daerah telinga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala, tidak terdapat massa disekitar kepala,
dan tidak ada nyeri tekan disekitar kepala.
3. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak ada pergeseran trakea, tidak
ada lesi, atau pun jejas disekitar leher, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening,
dan pembesaran tyroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tida ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Thorak ( Dada )
Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dinding dada saat inspirasi normal tidak ada
retraksi otot dinding dada.
Tidak tampak adanya massa tambahan pada rongga dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area dada
Perkusi : Sonor
Aukultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan. Vesikuler (+)
5. Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada asites, lesi dan jejas pada
area perut.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati, tidak terdapat massa pada perut. Tidak ada
pembesaran hepar
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada kuadran kanan atas.
Auskultsi : Suara bising usus (+) 10x/i
6. Tulang belakang
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang belakang. Tidak ada jejas ataupun lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area tulang belakang

7. Ekstremitas
Inspeksi: bentuk ekstremitas simetris dan tidak ada kelainan jejas atau pembengkakan
pada ekstremitas
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area ekstremitas

8. Genitalia dan anus

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia dan anus
9. Pemeriksaan neurologis
Motorik Ibu M = 6 (Melakukan aktivitas sesuai perintah)
Eye Ibu M= 4 (Membuka mata dengan spontan)
Verbal Ibu M = 5 (Orientasi baik)
Tidak ada kelainan neurologis.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-
3. Lain – lain

TERAPI
1. Oral
Sucralfat

2. Parenteral
Omeprazole 2x1 amp, ondansentron 3x1 amp, ivfd RL 500 ml 20 TPM
3. Lain – lain
-

Jambi, 12 Juni 2019

Mahasiswa

Nova Irma Suryani

PO.71.20.0.18.0093
 ANALISA DATA

NO ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

2. Ds: Proses Penyakit Nyeri Akut
- Ibu M mengeluh nyeri ulu
hati dirasakan sejak 3 hari
yang lalu sebelum masuk
puskesmas
- Nyeri ulu hati dirasakan
hilang timbul, nyeri dirasakan
terutama saat sebelum makan
- Nyeri serti ditusuk-tusuk, dan
tembus ke belakang
- Skala nyeri 5
Do:
- Terdapat nyeri tekan pada ulu
hati
- Ibu M tampak menahan sakit
sambil memegangi perutnya
Ds: Kurang Asupan Makan Ketidakseimbangan
- Nafsu makan Ibu M saat nutrisi kurang dari
dilakukan pengkajian kebutuhan tubuh
menurun
- Ibu M juga mengeluh mual
dan muntah, muntah berisi
sisa makan dan minum
dengan frekuensi 5 kali
- Ibu M mengatakan makan 3
kali sehari. Makanan tidak
pernah dihabiskan, hanya
bisa masuk beberapa suap Ibu
M mengatakan makan dengan
komposisi nasi, sayuran, lauk
seperti ayam dan ikan, dan
buah-buahan kalau ada
Do:
- Makanan tampak tidak
dihabiskan
- Ibu M tampak lemas
2 Ds: Kurang informasi tentang upaya Kurang pengetahuan
- Ibu M juga mengatakan pemenuhan nutrisi untuk pasien
bahwa ia tidak mengetahui gastritis
bagaimana cara mengatasi
 penyakitnya, apa yang harus
dia makan agar tidak sakit
lagi.
- Ibu M juga mengatakan
sering telat makan jika sudah
keasikan membereskan
rumah
- Ibu M sebelumnya tidak
pernah mendapatkan
penyuluhan tentang gastritis
kronis.
Do:
- Ibu M tidak mengetahui
tentang bagaimana memenuhi
nutrisinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1. Kamis, 20 Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan
Juni 2019 Ibu M mengeluh nyeri ulu hati dirasakan sejak 3 hari yang lalu
Pukul 09.00 sebelum masuk puskesmas, nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul,
WIB nyeri dirasakan terutama saat sebelum makan, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, dan tembus ke belakang, skala nyeri 5, terdapat nyeri tekan
pada ulu hati, Ibu M tampak menahan sakit sambil memegangi
perutnya

Nova

2. Kamis, 20 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Juni 2019 berhubungan dengan kurang asupan makan yang ditandai dengan
Pukul 09.00 Nafsu makan Ibu M saat dilakukan pengkajian menurun, Ibu M juga
WIB mengeluh mual dan muntah, muntah berisi sisa makan dan minum
dengan frekuensi 5 kali, Ibu M mengatakan makan 3 kali sehari.
Makanan tidak pernah dihabiskan, hanya bisa masuk beberapa suap
Ibu M mengatakan makan dengan komposisi nasi, sayuran, lauk
seperti ayam dan ikan, dan buah-buahan kalau ada, makanan
tampak tidak dihabiskan, Ibu M tampak lemas
Nova

3 Kamis, 20 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Juni 2019 tentang upaya pemenuhan nutrisi pada pasien gastritis Ibu M juga
Pukul 09.00 mengatakan bahwa ia tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi
WIB penyakitnya, apa yang harus dia makan agar tidak sakit lagi, Ibu M
juga mengatakan sering telat makan jika sudah keasikan
membereskan rumah, Ibu M sebelumnya tidak pernah mendapatkan
penyuluhan tentang gastritis kronis, Ibu M tidak mengetahui tentang
bagaimana memenuhi nutrisinya

Nova

INTERVENSI KEPERAWATAN
 TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
20 Juni 2019 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
09.00 WIB berhubungan dengan keperawatan selama 3 hari (3x 1. Kaji nyeri secara
proses penyakit pertemuan) diharapkan nyeri
komprehansif
ditandai dengan Ibu hilang. Dengan kriteria hasil :
M mengeluh nyeri 1. Nyeri hilang 2. Catat petunjuk nyeri
ulu hati dirasakan
2. Menunjukkan postur non-verbal contoh
sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk tubuh yang rileks dan gelisah, menolak
puskesmas, nyeri ulu
mampu tidur atau bergerak atau berhati-
hati dirasakan hilang
timbul, nyeri istirahat dengan tepat. hati dengan abdomen
dirasakan terutama
tachy cardia,
saat sebelum makan,
nyeri seperti ditusuk- berkeringat
tusuk, dan tembus ke
3. Catat keluhan
belakang, skala nyeri
5, terdapat nyeri termasuk lokasi,
tekan pada ulu hati,
lamanya, intensitas
Ibu M tampak
menahan sakit sambil (skala 1-10)
memegangi perutnya
4. Kaji ulang faktor yang
meningkatkan atau
menurunkan nyeri
5. Berikan kompres
hangat pada bagian
tubuh yang nyeri
untuk menambah rasa
nyaman
6. Berikan dan lakukan
perubahan diet
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pembrian
obat, misal :
Analgesik, Antasida,
Antikolinergik
20 Juni 2019 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Dokumentasikan
09.30 WIB nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 hari (3x status nutrisional klien
kebutuhan tubuh pertemuan) diharapkan tidak saat masuk rumah
berhubungan dengan ada penurunan berat bada yang sakit. Berat badan saat
kurang asupan makan berarti. Dengan kriteria hasil : ini dan penurunan
yang ditandai dengan 1. Mendemonstrasikan berat badan
Nafsu makan Ibu M pertumbuhan berat 2. Pastikan pola diet
saat dilakukan badan progresif dengan klien yang biasa dan
pengkajian menurun, terbebas dari tanda- apa yang disukai dan
Ibu M juga mengeluh tanda mal nutrisi tidak disukai
mual dan muntah, 2. Memulai perubahan 3. Berikan makan dalam
muntah berisi sisa perilaku dan gaya porsisedikit namun
makan dan minum hidup untuk memeroleh sering dengan
dengan frekuensi 5 kembali dan makanan yang tinggi
kali, Ibu M mempertahankan berat kalori tinggi protein
mengatakan makan 3 badan yang tepat 4. Kolaborasikan dengan
kali sehari. Makanan ahli gizi untuk
tidak pernah pemberian diet
dihabiskan, hanya 5. Timbang berat badan
bisa masuk beberapa setiap hari
suap Ibu M
mengatakan makan
dengan komposisi
nasi, sayuran, lauk
seperti ayam dan
ikan, dan buah-
buahan kalau ada,
makanan tampak
tidak dihabiskan, Ibu
M tampak lemas
20 Juni 2019 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan
09:00 WIB berhubungan dengan keperawatan selama 3 hari (3x 2. saling percaya dengan
kurangnya informasi pertemuan) diharapkan kurang mendengarkan penuh
tentang tentang upaya pemahaman, kesalahan perhatian, dan selalu
pemenuhan nutrisi interprestasi informasi, tidak ada untuk pasien
pada pasien gastritis mengenal sumber informasi 3. Kaji kemampuan
Ibu M juga dapat diatasi dengan kriteria pasien untuk
mengatakan bahwa ia hasil: mengikuti
tidak mengetahui 1. Klien dan keluarga pembelajaran
bagaimana cara dapat menyatakan 4. Jelaskan tentang tujuan
mengatasi pemahaman tentang diit lambung, syarat
penyakitnya, apa penyakit, kondisi, diit lambung, jenis diit
yang harus dia makan prognosis, dan program dan makanan apa yang
agar tidak sakit lagi, pengobatan tidak dianjurkan untuk
Ibu M juga 2. Klien mampu diit,,
mengatakan sering menjelaskan kembali 5. Ajarkan dan nilai
telat makan jika apa yang telah kemampuan pasien
sudah keasikan dijelaskan oleh perawat untuk mengidentifikasi
membereskan rumah, 3. Klien termotivasi untuk tanda dan gejala
Ibu M tampak melakukan perubahan penyakit.
bingung tentang gaya hidup dan
bagaimana memenuhi berpatisipasi dalam
nutrisinya program pengobatan
4. Klien mampu menjawab
pertanyaan pada
kuesioner dengan benar
lebih dari 11 soal dari 15
pertanyaan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. DK TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
1 20 Juni 2019 1. Mengkaji nyeri secara komprehansif
10:00 WIB
P: Pasien mengeluh nyeri
Q: Nyeri pada ulu hati, tembus ke belakang
R: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
2. Mencatat petunjuk nyeri non-verbal
3. Mencatat keluhan termasuk lokasi, lamanya, intensitas
(skala 1-10) (Skala nyeri 5, Nyeri pada ulu hati, nyeri
hilang timbul)
4. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri
5. Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang
nyeri untuk menambah rasa nyaman
6. Memberikan dan lakukan perubahan diet
7. Mengolaborasi dengan dokter dalam pembrian obat

2 20 Juni 2019 1. Mendokumentasikan status nutrisional klien saat masuk

10.00 WIB rumah sakit. Berat badan saat ini dan penurunan berat
badan . BB sekarang : 50 kg belum terdapat penurunan
berat badan
2. Memastikan pola diet klien yang biasa dan apa yang
disukai dan tidak disukai
3. Memberikan makan dalam porsi sedikit namun sering
dengan makanan yang tinggi kalori tinggi protein
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk pemberian diet.
pasien diberikan diet TKTP
5. Menimbang berat badan setiap hari. BB : 50 kg
3 20 Juni 2019 1. Menciptakan lingkungan saling percaya dengan
10.00 WIB mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk
pasien
2. Mengkaji kemampuan pasien untuk mengikuti
pembelajaran
3. Menjelaskan tentang tujuan diit lambung, syarat diit
lambung, jenis diit dan makanan apa yang tidak
dianjurkan untuk diit,
4. Mengajarkan dan Menilai kemampuan pasien untuk
mengidentifikasi tanda dan gejala penyakit.
 EVALUASI KEPERAWATAN
MASALAH TGL/JAM CATATAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri Akut 20 Juni 2019 S: Pasien mengeluh masih merasakan nyeri ulu
10:30 WIB hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke
belakang, nyeri masih hilang timbul , skala nyeri 4

O:
- Terdapat nyeri tekan pada ulu hati
- Pasien tampak masih memegangi bagian
yang sakit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan 20 Juni 2019 S: Ibu M mengatakan masih belum mempunyai
nutrisi kurang dari 10:30 WIB selera makan yang baik saat ini
kebutuhan tubuh
O: Ibu M tidak menghabiskan makanan yang
diberikan. Berat badan 50 kg penurunan berat
badan belum ada

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Kurang 20 Juni 2019 S: Pasien mengatakan sudah memahami

pengetahuan 10:30 WIB pengertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi
serta pencegahannya.

O:
- Pasien tampak antusias mendengarkan
penjelasan dari penulis dan aktif bertanya
mengenai kondisi yang dirasakannya saat
ini, bertanya mengenai komplikasi yang
terjadi.
- pasien mampu menyebutkan konsep
gastritis (pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, komplikasi, dan pencegahannya),
akan tetapi dengan bahasa yang lebih
ringkas dan sederhana yang mudah
dipahami oleh pasien.
- Pasien menjawab pertanyaan pada
kuesioner yang diberikan sebanyak 5
jawaban yang benar dari total 15
 pertanyaan.

A: Kurang pengetahuan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. DK TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
1. 21 Juni 2019 1. Mengkaji nyeri secara komprehansif
10:00 WIB
P: Pasien mengeluh nyeri
Q: Nyeri pada ulu hati, tembus ke belakang
R: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
2. Mencatat petunjuk nyeri non-verbal
3. Mencatat keluhan termasuk lokasi, lamanya, intensitas
(skala 1-10) (Skala nyeri 4, Nyeri pada ulu hati, nyeri
hilang timbul)
4. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri
5. Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang
nyeri untuk menambah rasa nyaman
6. Memberikan dan lakukan perubahan diet
7. Mengolaborasi dengan dokter dalam pembrian obat

2. 21 Juni 2019 1. Mendokumentasikan status nutrisional klien saat

10:00 WIB masuk rumah sakit. Berat badan saat ini dan
penurunan berat badan . BB sekarang : 50 kg belum
terdapat penurunan berat badan
2. Memastikan pola diet klien yang biasa dan apa yang
disukai dan tidak disukai
3. Memberikan makan dalam porsi sedikit namun sering
dengan makanan yang tinggi kalori tinggi protein
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk pemberian
diet. pasien diberikan diet TKTP
5. Menimbang berat badan setiap hari. BB : 50 kg
3. 21 Juni 2019 1. Menciptakan lingkungan saling percaya dengan
10.00 WIB mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk
pasien
2. Mengkaji kemampuan pasien untuk mengikuti
pembelajaran
3. Menjelaskan tentang tujuan diit lambung, syarat diit
lambung, jenis diit dan makanan apa yang tidak
dianjurkan untuk diit,
4. Mengajarkan dan Menilai kemampuan pasien untuk
mengidentifikasi tanda dan gejala penyakit.
 EVALUASI KEPERAWATAN
MASALAH TGL/JAM CATATAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri akut 21 Juni S: Pasien mengeluh masih merasakan nyeri ulu hati,
2019 nyeri seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang,
10:45 WIB nyeri masih hilang timbul , skala nyeri 3

O:
- Terdapat nyeri tekan pada ulu hati
- Pasien tampak masih memegangi bagian yang
sakit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan 21 Juni S: Ibu M mengatakan masih belum mempunyai selera
nutrisi kurang dari 2019 10:45 makan yang baik saat ini
kebutuhan tubuh WIB
O: Ibu M tidak menghabiskan makanan yang diberikan.
Berat badan 50 kg penurunan berat badan belum ada

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Kurang 21 Juni S:
pengetahuan 2019 10:45 - Pasien mengatakan sudah mengerti pentingnya
WIB memenuhi nutrisi agar cepat sembuh
O:
- Pasien tampak mengerti apa yang telah
dijelaskan oleh penulis.
- ketika diminta untuk menjelaskan kembali apa
yang telah ia dapatkan dari pendidikan
kesehatan hari ini, pasien tampak dapat
mengulang kembali apa yang telah dijelaskan
upaya pemenuhan nutrisi papda pasien gastritis.

A: Kurang pengetahuan tentang Diit teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. DK TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
1. 22 Juni 2019 1. Mengkaji nyeri secara komprehansif
10:00 WIB P: Pasien mengeluh nyeri
Q: Nyeri pada ulu hati, tembus ke belakang
R: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul
2. Mencatat petunjuk nyeri non-verbal
3. Mencatat keluhan termasuk lokasi, lamanya, intensitas
(skala 1-10) (Skala nyeri 3, Nyeri pada ulu hati, nyeri
hilang timbul)
4. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri
5. Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang
nyeri untuk menambah rasa nyaman
6. Memberikan dan lakukan perubahan diet
7. Mengolaborasi dengan dokter dalam pembrian obat

2. 22 Juni 2019 1. Mendokumentasikan status nutrisional klien saat masuk

10:00 WIB rumah sakit. Berat badan saat ini dan penurunan berat
badan . BB sekarang : 50 kg belum terdapat penurunan
berat badan
2. Memastikan pola diet klien yang biasa dan apa yang
disukai dan tidak disukai
3. Memberikan makan dalam porsi sedikit namun sering
dengan makanan yang tinggi kalori tinggi protein
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk pemberian
diet. pasien diberikan diet TKTP
5. Menimbang berat badan setiap hari. BB : 50 kg
3. 22 Juni 2019 1. Menciptakan lingkungan saling percaya dengan
10.00 WIB mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk
pasien
2. Mengkaji kemampuan pasien untuk mengikuti
pembelajaran
3. Menjelaskan tentang tujuan diit lambung, syarat diit
lambung, jenis diit dan makanan apa yang tidak
dianjurkan untuk diit,
4. Mengajarkan dan Menilai kemampuan pasien untuk
mengidentifikasi tanda dan gejala penyakit.
 EVALUASI KEPERAWATAN
MASALAH TGL/JAM CATATAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri akut 22 Juni S: Pasien mengeluh masih merasakan nyeri ulu hati,
2019 tetapi sudah tidak seperti hari sebelumnya, skala nyeri 2
10:45 WIB O:
- Terdapat nyeri tekan pada ulu hati
- Pasien sudah tampak tenang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan 22 Juni S: Ibu M mengatakan masih belum mempunyai selera
nutrisi kurang dari 2019 10:45 makan yang baik saat ini
kebutuhan tubuh WIB
O: Ibu M tidak menghabiskan makanan yang diberikan.
Berat badan 50 kg penurunan berat badan belum ada

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Kurang 22 Juni S:
pengetahuan 2019 - Pasien mengatakan bahwa baru tahu jika ada
10:45 WIB makanan yang tidak dianjurkan dikonsumsi oleh
pasien gastritis
O:
- Pasien tampak antusias mendengarkan seluruh
penjelasan yang diberikan
- Pasien tampak senang mengetahui hal-hal baru
yang belum diketahuinya, dan selalu bertanya jika
ada yang pasien tidak mengerti.
- Pasien dapat menjawab apa yang ditanyakan oleh
penulis walaupun terkadang dibantu oleh penulis.
- Pasien mampu menjawab 14 jawaban dengan
benar dari total 15 pertanyaan.

A: Kurang pengetahuan teratasi

P: Menganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan

nutrisinya