Perihal : Surat Ijin Jakarta, ……………………………

Kepada
Yth. Ka Sub Bag Tata Usaha/ Ka. Seksi
Up.Kepegawaian RSUD Cilincing
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
NIP/ NRK : …………………………………………………………………………………
Pangkat/ gol : ………………………………………………………………...………………
Jabatan : ………………………………………………………………...………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………...………………

Bermaksud untuk mengajukan permohonan (Di CekList)*

1. Tidak Masuk Kerja* 3. Meninggalkan Kantor*

2. Ijin Terlambat* 4. Ijin Setengah Hari*
Pada :
Hari : ………………………………………………………………...…….
Tanggal : ………………………………………………………………...…….
Keperluan : ………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………...…….

Demikian surat Ijin ini saya sampaikan. Atas kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih

Mengetahui Hormat Saya,

Ka.Satpel/ Penanggung Jawab Unit

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Catatan :
Perihal : Surat Tukar Jaga/ Tukar Off Jakarta, ……………………………
Kepada
Yth. Ka Sub Bag Tata Usaha/ Ka. Seksi
Up.Kepegawaian RSUD Cilincing
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………...……………….

Bermaksud untuk mengajukan permohonan Tukar Jaga/ Tukar Off pada :

Hari : ………………………………………………………………...………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………...
Keterangan : 1. Dari Shift …………………….. menjadi Shift …………………………..

2. Dari tgl. Off ………………….. menjadi tgl. Off ………………..………

Dengan rekan saya

PIHAK KEDUA
Nama : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………...………………

Keterangan : 1. Dari Shift …………………….. menjadi Shift …………………………..

2. Dari tgl. Off ………………….. menjadi tgl. Off ………………..………

Dengan alasan : …………………………………………………………………………………

Demikian Surat Tukar Jaga/ Tukar Off saya sampaikan. Atas kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Mengetahui
Penanggung Jawab Unit

( ………………………………………)
Perihal : Surat Usulan Permintaan Jakarta, ……………………………
Kepada
Yth. Ka Satpel Umum dan Kepegawaian
Up.SDM dan Diklat
di-
Tempat

Dengan ini kami dari :

a. Unit Kerja : ………………………………………………………………...

b. Keperluan : mengajukan Usulan Permintaan (CekList)*

1. Pembuatan Surat Keterangan* 3.Permintaan data*

2. Peminjaman Berkas* 4. Lain-lain*
Atas Nama :

No Nama Keperluan Keterangan

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Ka.Satpel/ Penanggung Jawab Unit

( ………………………………………)

Catatan :