Anda di halaman 1dari 2

KARTU

MONITORING PESERTA

PELAYANAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

(PTM)

NAMA :………………………………………………..

UMUR :………………………………………………..

ALAMAT/NO HP :………………………………………………..

DIAGNOSA :………………………………………………..
NO Tanggal BPJS/UMUM Hasil Pemeriksaan KIE dan obat yang Tanggal kunjungan TTD
diberikan kembali

Anda mungkin juga menyukai