Soe, 27 Februari 2017

Perihal : Permohonan Pengajuan Kepada

Dokter BPJS Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan
Lampiran : 1(satu) bundle Cabang Kota Soe
Di
Tempat
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Juan Rollin Manu
Tempat/ tanggal lahir : Takari, 22 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Jl. Gajah (Depan PLTD Soe) RT 008/004 Kelurahan Karang Siri,
Kecamatan Kota Soe, Kabupaten Timor Tengah Selatan
Telepon : 081338651112 / 081288760312
Dengan ini mengajukan permohonan kepada BPJS Kesehatan Cabang Soe agar dapat
diangkat menjadi Dokter BPJS untuk pelayanan kesehatan di kota Soe. Bersama ini, saya
lampirkan:
1. Fotocopy SIP Dokter Umum
2. Fotocopy STR Dokter
3. Fotocopy Ijazah Profesi Dokter
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy NPWP
6. Pasfoto 4x6 1 lbr, 3x4 1 lbr
7. Foto ruang praktik dokter, ruang tunggu pasien dan halaman depan bangunan.
Besar harapan saya agar bapak bisa mempertimbangkan permohonan ini, dan atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Juan Rollin Manu

LAMPIRAN

Tampak depan dari bangunan tempat praktek

Ruang praktek dokter

Meja Pendaftaran