RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :By.K Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019

No. MR :01.04.70.83 Nama Perawat : Fauzyiah Adilhah
Tanggal Masuk : 24 April 2019 Nim :173110164
Diagnosa Medis : Susp Atresiani Esofagus

A. HASIL PENGKAJIAN (Data Fokus)

Seorang bayi laki-laki berusia 17 hari dirawat di RSUP DR.M.Djamil Padang di ruang
rawat inap perinatologi dengan keluhan bayi sesak nafas dan tidak bisa dipasang ogt
sejak lahir

Keluhan saat ini : pada saat melakukan pengkajian tanggal 10 Mei 2019, bayi
terpasang ogt, BAB pasien warna kehitaman, bayi sebelumnya dalam inkubator tetapi
dikeluarkan hari itu juga , gelisah, nafas agak sering merasa haus, keadaan umum
sedang.

Pemeriksaan tanda vital diperoleh denyut nadi 130 x/menit, frekuensi nafas 50
x/menit dan suhu 36,1 o C.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh :

1. Kepala dan Rambut : bentuk kepala simetris, ubun – ubun teraba lunak,
rambut warna hitam, tipis, bersih
2. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan’
4. Hidung : tidak ada tanda pernafasan cuping hidung
5. Mulut : mukosa bibir bayi kering
6. Tenggorokan : susp atresiani esofagus, sulit menelan
7. Dada :
PARU :
I = bentuk dinding dada simetris, Retraksi dinding dada tidak ada
P=-
P=-
 A = vesikuler

JANTUNG :
I= Ictus cordis tidak terlihat
P= Ictus cordis teraba 1 jari lateral di midclavikuloa RIC V
P= -
A= Bunyi jantung irama teratur

ABDOMEN :
I = Perut simetris, tali pusar warna hitam
P=Hepar,limfa tidak teraba
P=Timpani
A=Bising usus positif

ESTERMITAS = todak ada kelainan.

GENITALIA = tidak ada kelainan

Pada pemeriksaan laboratorium :

Tgl Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
27/4- 2019 Pemeriksaan Hematologi Pria Wanita
1. Hb 12,4 g/dl 16,4- 16,4 –
20,8 20,0
2. Leukosit 5020 /mm3 8.000 – 24.000
3. Eritrosit 3,8 Juta 4,36 – 4,36 –
5,96 5,96
4. Trombosit 297.000 /mm3 150.000 – 450.000
5. Hematokrit 35 % 48 -60 48 - 68
6. Retikulosit 5,4 % 1,3-4,7
7. MCV 94 fL 98-118
8. MCH 33 Pg 30-42
9. MCHC 35 % 30-34
Hitung jenis
10. Bisofil 0 % 0-2
11. Eosinofil 2 % 1-5
12. N. Batang 0 % 3-9
13. N. Segmen 53 % 30-66
14 Limfosit 40 % 16-46
15 Monosit 7 % 4-17

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Dipecahkan
masalah masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur 10
infasif April
2019
2.
3.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi :
berhubungan dengan tindakan 1. Dunakan alat yang baru
prosedur infasif keperawatan setiap tindakan
diharapkan 2. Mencuci tangan yang
Resiko infeksi benar
teratasi dengan 3. Anjurkan pengunjung
Kriteria hasil : mencuci tangan
1.pengetahuan sebelum dan sesudah
pengendalian memasuki ruangan
infeksi 4. Terapkan kewaspadaan
2.pengendalian 5. Bersihkan kulit pasien
resiko dengan pembersih
 3.pendeteksian antibakteri
resiko Perawatan luka
6. Bersihkan balutan yang
melekat
7. Catat karakteristik luka
8. Pertahankan teknik
balutan steril
9. Inspeksi luka setiap
pergantian balutan
10. Monitor tanda tanda
vital
11. Bandingkan dan catat
dengan teratur setiap
perawatan luka

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
10 Mei 2019 Resiko infeksi Kontrol infeksi : S=
berhubungan dengan 1. Mengukur tanda- O=
prosedur infasif tanda vital 1.Suhu : 36,1
2. menggunakan alat 2.Nadi :130 x/i
yang baru setiap 3.Pernafasan :50
tindakan x/i
3. Mencuci tangan 4.Pasien tampak
yang benar terpasang ogt
4. menganjurkan 5.pasien post
pengunjung gastrostomy
mencuci tangan 6.leukosit 5020
sebelum dan /mm3
sesudah memasuki 7. turgor kulit bayi
 ruangan tetap elastis
5. menerapkan 8. Ibu melahirkan
kewaspadaan secara sesar, air
6. Bersihkan kulit ketuban kuning
pasien dengan keruh
menggunakan
pembersih A= resiko infeksi
antibakteri mulai teratasi

P= kontrol infeksi
dan perawatan
luka ,monitor TTV