KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : GANESA PUPUT DINDA KURNIAWAN
N.I.M. : P 27226009061
TEMPAT PRAKTIK : RSUP SOERADJI TIRTONEGORO
PEMBIMBING : I. SULISTIYO, S.ST.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 7 Januari 2013

Kondisi/kasus : FT B
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. S.A
Umur : 69 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bakal, Karang Duren, Kebonarum, Klaten
No. CM : 513837

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

Diagnosis medis : Osteoarthritis genue bilateral

Medika mentosa : - Meloxicam
- Fitbon
- Ranitidin
Foto rontgen : tidak ada
 III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau
memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium
dari kondisi)

 Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada pada kedua lututnya, tetapi terasa lebih
nyeri pada lutut kanannya bagian depan medial dan lateral apabila berdiri dari posisi
duduk dan berjalan yang lama.

 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanannya bagian
depan medial dan lateral. Oleh karena faktor usia dan aktivitas sehari hari. Nyeri pada
lututnya sejak tahun 2010. Nyeri dirasakan bertambah saat dari posisi duduk yang
lama ke berdiri dan jika pasien berjalan jauh. Untuk mengurangi rasa sakitnya pasien
mulai berobat ke RSUP SOERADJI TIRTONEGORO pada mei 2011 untuk
mendapatkan pengobatan dan terapi oleh fisioterapi. Sampai saat ini pasien masih
rutin ke fisioterapi RSUP SOERADJI TIRTONEGORO sekali dalam seminggu.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas sosial)

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suami beserta anaknya. Sehari –
harinya kegiatan pasien melakukan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci, dan
 membersihkan rumah. Pasien juga aktif di kemasyarakatan seperti mengikuti pengajian di
sekitar rumahnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

Pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
diabetes militus (+), dan darah tinggi (-).

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

o Tekanan darah : 150 / 90 mmHg

o Denyut nadi : 84 x / menit

o Pernapasan : 20 x / menit

o Temperatur : -

o Tinggi badan : 156 cm

o Berat badan : 68 Kg

2. Inspeksi / Observasi

 Statis :
Pada posisi pasien tidur terlentang di dapat hasil :
1. Terpasang dekker
2. Tampak udema
3. Deformitas(-)
4. Tampak obesitas

Dinamis :
Pola jalan pasien seirama, pasien terlihat menahan nyeri. Setelah dari posisi duduk pasien
merasa kesulitan untuk berdiri mengeluhkan nyeri bertambah.

3. Palpasi

 Palpasi ada spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor .

  Terdapat nyeri tekan.
 Ada atrofi otot quadriceps dan hamstring.
 Suhu pada lutut kanan suhu lebih hangat dibanding lutut sebelah kiri.
 Terdengar bunyi krepitasi pada lutut kanan saat pasien diminta untuk menekuk dan
meluruskan lututnya dan krepitasi pada patela kanan
 Non pitting udema pada lutut kanan
 Terdapat spasme otot sekitar sendi lutut kanan bagian medial.

4. Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

o Gerak aktif
Dari pemeriksaan gerak aktif diperoleh hasil gerakan tidak full ROM dikarenakan ada
nyeri pada sendi lutut kanan dan terdengar bunyi krepitasi pada sendi lutut kanan saat
pasien diminta menekuk dan meluruskan lututnya.
o Gerak pasif
terdapat nyeri dan terdengar bunyi krepitasi pada akhir gerakan fleksi lutut kanan saat
terapis menekuk dan meluruskan lutut secara bergantian. Saat menekuk endfeel sendi
lutut kanan adalah lunak dan keras saat diluruskan.
o Gerak isometris melawan tahanan
Terdapat nyeri gerak pada lutut kanan bagian depan sebelah medial. Terdapat penurunan
kekuatan otot.

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

Tidak dilakukan.

5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri,
lingkar otot)

Kelompok otot Kanan Kiri

Fleksor Knee 4- 5

Ekstensor Knee 4 5

Adductor hip 4- 5

Fleksor hip 4 5
 Ekstensor hip 4 5

6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

Tidak dilakukan.

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

o Kemampuan Fungsional
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas duduk ke berdiri jika lama, jongkok lama ke
berdiri, dan berjalan jauh karena merasakan nyeri pada lutut kanannya.
o Aktivitas Fungsional
Pasien mengalami nyeri pada lutut kanannya sehingga merasa terganggu untuk BAB dan
BAK.

o Lingkungan Aktivitas
Di rumah pasien tidak terdapat trap – trapan , rumah pasien menggunakan WC duduk

8. Pemeriksaan Spesifik

o Pemeriksaan nyeri dengan VAS

Posisi Derajat Nyeri

Diam 1
Gerak 3
Tekan 1
o Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goneometer

Kanan Kiri LGS Normal

LGS Aktif S 0º - 0º - 100º S 0º - 0º - 120º

S 0º - 0º - 130º
LGS Pasif S 0º - 0º - 110º S 0º - 0º - 130º

o Pengukuran antopometri
Patokan Kanan (cm) Kiri (cm)
pengukuran
5 cm diatas patella 44 42

Patella 41 38
 5cm distal patella 36 34

10 cm proksimal 46 48
patella
20 cm proksimal 59 62
patella

o Pemeriksaan Stabilitas Sendi Lutut

- Test hiperekstensi sendi lutut pasif Kanan ( - ), Kiri ( - )

- Laci sorong Kanan ( + ), Kiri ( - )

- Graviti sign (+)

- Hipermobilitas Valgus ( + ) , Varus ( - )

o Tes Meniskus

- Appley test Kanan ( - ), Kiri ( - )

o IMT = 27.93(obesitas)

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 68 Kg

IMT= 68/(1.56)2
= 27.93
 HASIL PEMERIKSAAN SKALA JETTE

Bentuk Aktivitas Kemampuan beraktivitas Nilai

3 ( nyeri )
Nyeri

Berdiri dari posisi duduk 2 ( agak mudah )

Kesulitan
1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan
2 ( nyeri )
Nyeri

Berjalan 15 meter 2 ( agak mudah )

Kesulitan
1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan
2 ( nyeri )
Nyeri

Naik tangga tiga trap 2 ( agak mudah)

Kesulitan
1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan
 C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)

DEGENERASI

Penipisan kartilago (rusak)

Terbentuk osteofit pada subkondral

Sklerosis (pemadatan tulang pada

kartilago yang rusak)

NYERI Pasien enggan Peradangan pada

bergerak bagian synovial

Penurunan kekuatan Penebalan membran

otot, LGS menurun synovial dan peningkatan
cairan synovial

Spasme otot
sekitar sendi EXERCISE (TM Lutut,
penguatan otot quadriceps
dengan PNF

IR
Gerak aktif
Massage
Penetrasi & perubahan suhu lebih (efflaurage)
terkonsentrasi pd jaringan otot Homeostatis cairan
sendi diperbaiki
Otot menjadi
Vasodilatasi rileks
Sintesis enzim
Sirkulasi menjadi lancar hyoloridase
Spasme berkurang meningkat
Pengangkutan substansi Membantu remisi / perbaikan
P meningkat Penekanan
nociceptor berkurang
NYERI BERKURANG Kekuatan otot meningkat dan
posisi sendi diperbaiki serta
memperbaiki joint play
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
movement
Kemampuan Fungsional
Meningkat
1. Impairment

Nyeri pada lutut kanan, keterbatasan LGS pada lutut kanan dan penurunan kekuatan otot
sekitar sendi lutut kanan dan oedema.
Spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor

2. Functional Limitation

Mengalami penurunan ADL karena kesulitan berdiri dari posisi duduk, kesulitan jongkok
berdiri, kesulitan naik turun tangga, dan tidak bisa berjalan jauh.

3. Disability / Participation restriction

Pasien mengeluh sakit saat mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumahnya karena
harus duduk bersimpuh.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien sehingga bisa

menjalankan aktivitas sehari – hari dengan normal dan tanpa keluhan.

2. Tujuan Jangka Pendek

Mengurangi udema atau bengkak pada lutut kanan, nyeri pada sendi lutut kanan,
meningkatkan kekuatan otot sekitar sendi lutut kanan, mengurangi keterbatasan LGS sendi
lutut kanan.

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

 Strengthening Quadriceps
 Terapi Manipulasi pada lutut
– Mobilisasi sendi lutut
– Traksi lutut
– Translasi patela kearah medial, lateral dan dorsal
– Translasi tulang tibia kearah anterior dan posterior
( Tujuan untuk memperbaiki joint play movement knee joint )
 IR

F. RENCANA EVALUASI

Pengukuran nyeri dengan skala VAS, pengukuran kekuatan otot dengan MMT, pengukuran
LGS dengan goneometer, Skala Jette, pengukuran antopo metri.

G. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : baik

- Quo ad sanam : baik
- Quo ad functionam : baik
- Quo ad cosmeticam : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

Tindakan Fisioterapi yang digunakan

a. Terapi manipulasi pada lutut
Pelaksanaan terapi
Beri penjelasan kepada pasien tentang terapi yang diberikan dan tujuan dari terapi
Gerakan mobilisasi fleksi dan ekstensi lutut
Posisi pasien : tidur terlentang
Pegangan : tangan terapis memegang kaki pasien bagian bawah atau ankle
Gerakan : berikan gerakan kearah fleksi dan ekstensi pada regio lutut
Gerakan traksi non spesifik tibia searah dengan axis longitudinal tibia
Posisi pasien :tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300
Posisi terapis : berdiri di distal pasien
Fiksasi :pada tungkai atas
Pelaksanaan : terapis memegang tungkai bawah pasien (di proksimal ankle).
Kemudian lakukan traksi searah axis longitudinal tibia (6/8 kali traksi), berikan
traksi dengan diikuti gerakan eksorotasi dan endorotasi lutut
Gerakan translasi spesifik patela ke distal (posisi hip dan knee semi fleksi)
Posisi pasien :terlentang dengan lutut fleksi
Posisi terapis : berdiri disamping lutut sisi yang diterapi
 Pelaksanaan : bagian pangkal palmar tangan heterolateral diletakkan pada tepi
proksimal patella memberi dorongan( translasi patela) kearah distal, tangan
homolateral memegang patella dengan ibu jari dan jari jari dari distal berfungsi
mengarahkan gerak patella

Gerakan translasi spesifik patela ke medial dan lateral (posisi hip dan knee semi fleksi)
Posisi pasien : terlentang dengan lutut fleksi
Posisi terapis : berdiri disamping lutut sisi yang diterapi
Fiksasi : kaki pasien difiksasi dengan ditindih dengan lutut terapis
Pelaksanaan : ibu jari homolateral diletakkan pada tepi lateral patella dan
mendorong patella (translasi patella) kearah medial. Ibu jari heterolateral
membantu mendorong
Translasi patella ke lateral dilakukkan dengan cara yang sama, ibu jari dari tepi
medial patella
Gerakan translasi non spesifik tibia anterior
Posisi pasien : tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300
Posisi terapis : duduk di distal pasien dengan bahu menyangga tungkai bawah
pasien
Fiksasi : pada tungkai atas sedistal mungkin
Pelaksanaan : terapis memegang tungkai bawah pasien dari dorsal seproksimal
mungkin, kemudian lakukan tarikan kearah ventral atau anterior
Gerakan translasi non spesifik tibia posterior atau dorsal
Posisi pasien : terlentang tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300
Posisi terapis :berdiri di sebelah medial dan distal lutut pasien
Fiksasi : pada tungkai atas
Pelaksanaan tangan terapis homolateral memegang tungkai bawah dari ventral
seproksimal mungkin, kemudian lakukan dorongan kearah dorsal saat yang sama
tangan homolateral memegang tungkai bawah pasien sedikit di atas pergelangan
kaki mengikuti gerakan yang terjadi

b. Penguatan otot quadriceps dengan PNF

Rhytmichal Stabilization adalah suatu tehnik stabilisasi yang ritmis, terasa nyaman,
menggunakan kontraksi isometrik dari kelompok agonis dan antagonis.
Pelaksanaan - Dimulai pada tempat dimana pasien belum memiliki stabilitas yang
bagus.
- Aproksimasi diberikan terus menerus (melalui tangan Terapis atau
berat badan pasien).
 - Kesempatan pertama diberikan pada pola gerak yang lebih kuat.

- Aba-aba: … pertahankan disini! , tidak boleh terjadi pergerakan

maupun rotasi.
- Mulai pada arah gerak yang kuat, tahanan secara perlahan
dipindahkan.
- Tahanan secara perlahan ditingkatkan.

- Saat perpindahan, tidak boleh ada aproksimasi yang baru.

- Penahanan oleh pasien tidak boleh dihentikan/diputus

c. Infra Merah
- Pasien tidur terlentang

- Posisikan IR tegak lurus pada kedua lutut

- Jarak IR dengan Lutut kurang lebih 30-40 cm, Waktu 15 menit

 I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Evaluasi Nyeri dengan VAS
T1 T2 T3 T4
Nyeri diam 1 1 1 -
Nyeri gerak 3 3 2 -
Nyeri tekan 1 1 1 -

LGS dengan goneometer, setelah 3 kali terapi

Kanan Kiri LGS Normal

LGS Aktif S 0º - 0º - 100º S 0º - 0º - 120º

S 0º - 0º - 130º
LGS Pasif S 0º - 0º - 110º S 0º - 0º - 130º

Kekuatan otot dengan MMT

Hasil:
Pre Post
Kelompok otot
Kanan Kiri Kanan Kiri
Fleksor 4 5 4+ 5
Ekstensor 4 5 4+ 5
Fleksor hip 4 5 4 5
Ekstensor hip 4 5 4 5
Adductor hip 4- 5 4 5
Abductor hip 4- 5 4 5

HASIL EVALUASI PEMERIKSAAN SKALA JETTE

Bentuk Aktivitas Kemampuan beraktivitas Nilai

2 ( nyeri )
Nyeri

Berdiri dari posisi duduk 2 ( agak mudah )

Kesulitan
1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan
1 ( Tidak nyeri )
Nyeri

Berjalan 15 meter 1( mudah )

Kesulitan
1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan
2 ( nyeri )
Nyeri

Naik tangga tiga trap 2 ( agak mudah)

Kesulitan
 1 ( tanpa bantuan )
Ketergantungan

J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien tersebut datang dengan keluhan nyeri pada lutut akibat dari penipisan bantalan
sendi dan penumpuan beban yang berlebihan pada lutut akibat obesitas. Nyeri dirasakan pasien
terutama saat melakukan aktivitas duduk ke berdiri, naik turun tangga, berdiri lama, berjalan
terlalu jauh serta aktivitas fungsional lainnya yang membebani sendi lutut secara berlebihan.
Setelah dilakukan tindakan fisioterapi selama 3x dengan intervensi exercise serta obat - obatan
dari dokter, nyeri berkurang, kekuatan otot sekitar sendi lutut meningkat sehingga lutut lebih
stabil dan oedema menurun.

Klaten, Januari 2013

Mengetahui,
Pembimbing, Praktikan,

I. SULISTIYO, S.ST.FT GANESA PUPUT DINDA K.

NIP. NIM.P27226009061