KOLAH TINGGI

KANJENG Program EKONOMI

SEPUH Studi
SIDAYU ISLAM
GRESIK (S
:
rjen Pendidikan
'ah
No Form
Islam
2. Perbankan No. 6991
Syari'ah Tahu
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

3. PG
:
M Pilihan Prodi : Perbankan Syariah
Ekonomi Syariah
PG MI
PG PIAUD
Kelas : Siang Sore
1. DATA CALON MAHASISWA :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Anak Ke Jml Saudara
Perempuan
Tempat Lahir :
: Tgl Bln Thn
Warga Negara :
Alamat Rumah :

Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos
No. Telp. / HP* :
Email* :
Sumber Informasi* : Sosialisasi Sepanduk Media Cetak Voucher Pendidikan
Alumni Brosur Internet Lain-lain
2. DATA PENDIDIKAN CALON MAHASISWA :
Nama SMA/SMK/MA* :
Tahun Lulus :
Jurusan Di SMA/SMK/MA* :
Alamat SMA/SMK/MA* :

Kabupaten/Propinsi SMA/SMK/MA* :
3. DATA ORANG TUA :
Nama Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
No. Telp/HP Ayah :
Nama Ibu
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
No. Telp/HP Ibu :
Alamat Orang Tua :

Kelengkapan Data : 4 Lembar FC Ijazah SMA/SMK/MA/Paket C/SKL yang di legalisir

(Centang yang sudah ada) Foto Hitam Putih 3x4 (4 lembar)
 Foto Hitam Putih 4x6 (2 lembar)
Foto Berwarna 3x4 (4 lembar)
Foto Copy KK dan KTP 1 Lembar
File foto berwarna

4X6 Sidayu, …………………………………………

Calon Mahasiswa

www.steikassi.ac.id / steikanjengsepuh@gmail.com (Nama Terang dan TTD)

*Mohon di isi dengan lengkap untuk pelaporan ke PDPT
M (STEI)
ESIK
ahun
G MI 2016
4. PG PIAUD