A.

FORMULIR FKTP

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KEGIATAN KNOWS AND WIN
HUT KE-51 TAHUN BPJS KESEHATAN

NO KARTU JKN :

NAMA PESERTA :

JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI/ PEREMPUAN)

Coret yang tidak perlu

JABATAN DI FKTP : (PENGELOLA/ PEMILIK/ TENAGA MEDIS/ TENAGA KESEHATAN/ STAF ADMINISTRASI/PIC KOORDINASI FKTP KE BPJS KESEHATAN
Coret yang tidak perlu

KODE FKTP :

NAMA FKTP :

JENIS FKTP : 1 DOKTER PRAKTEK MANDIRI 2 PRAKTIK DOKTER GIGI 3 KLINIK PRATAMA

4 PUSKESMAS 5 RS KELAS D PRATAMA

EMAIL GOOGLE : @gmail.com

NO HP PESERTA :

, Juni 2019

PESERTA MENGETAHUI
KEGIATAN KNOWS AND WIN (PEMILIK/PIMPINAN/PENGELOLA FKTP)*

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan:
Dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan BPJS Kesehatan mengajar, BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya akomodasi dan transportasi peserta
 B. FORMULIR PESERTA PROLANIS

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KEGIATAN KNOWS AND WIN
HUT KE-51 TAHUN BPJS KESEHATAN

NO KARTU JKN :

NAMA PESERTA :

JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI/ PEREMPUAN)

Coret yang tidak perlu

NAMA KLUB PROLANIS :

NAMA FKTP TERDAFTAR :

EMAIL GOOGLE : @gmail.com

NO HP PESERTA :

, Juni 2019

PESERTA PROLANIS MENGETAHUI

KEGIATAN KNOWS AND WIN (PEMILIK/PIMPINAN/PENGELOLA FKTP)*

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan:
Dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan BPJS Kesehatan mengajar, BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya akomodasi dan transportasi peserta