BIODATA MAHASISWA BARU UNTUK PDDIKTI

POLTEKKES KEMENKES PADANG TA. 2019/2020

Program Studi :........................................................

1 Nama Mahasiswa :
2 NIM
3 Tempat/Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 NIK (No KTP) :
7 NISN :
8 NPWP :
9 Kewarganegaraan :
10 Alamat / Jalan :
RT / RW / No. :
Dusun / Kelurahan :
Kecamatan / Kabupaten :
Kode Pos :
11 Jenis Tinggal di Padang/Kampus :
12 Alat Transportasi :
13 No. HP / Telepon :
14 Alamat Email :
15 Penerima Kartu Perlindungan
Sosial (KPS) Nomor :

1 Nama Ayah :
2 NIK (No KTP) :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Pendidikan :
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan perbulan :
:
1 Nama Ibu :
2 NIK (No KTP) :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Pendidikan :
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan perbulan :
:
1 Nama Wali (Jika ada) :
2 NIK (No KTP) :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Pendidikan :
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan perbulan :

Lampirkan : 1 Foto copy Kartu Keluarga

2 Foto copy Ijazah SLTA
3 Foto copy KTP