Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 8 / 8 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah TK AL IKHLAS
2 NSS ****** NPSN 69984565
3 Alamat Sekolah JL. BANYUMAS Desa Klampar
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap RINA EKA WAHYUNI
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3509276006950005 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPOR

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Jember , 2 0 / 0 6 / 1 9 9 5
8 Nama Ibu Kandung NUR WAHYUNINGSIH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat TinggalNyalabu Daya
Dusun Barat RT 0 0 RW 0 0
Kelurahan / Desa Nyalabu Daya Kode Pos 6 9 3 5 1
Kecamatan Kec. Pamekasan
Kabupaten / Kota Kab. Pamekasan
Propinsi Prov. Jawa Timur

###Agama Islam
### N P W P - - - - -
### Nama Wajib Pajak
### Kewarganegaraan Indonesia
### Status Kawin Kawin
### Nama Suami / Istri AKH. SUKRON
Pekerjaan Suami / IstWIRASWASTA
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
### Status Pegawai GTY/PTY
### Jika PNS, NIP
### NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
### NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
### NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
### Jenis PTK Guru Kelas
### Status Aktif Aktif

Page 1
 Formulir PTK

### SK Pengangkatan 006/YY.AL-IKH/VIII/2018

### TMT Pengangkatan 1 6 0 7 2 0 1 8
### Lembaga PengangkaKetua Yayasan
### SK CPNS
### TMT CPNS
### TMT PNS
### Pangkat / Golongan
### Sumber Gaji Yayasan
### Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
### Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
### No Surat Tugas 006/SK/YPAI/VII/2018
### Tgl Surat Tugas 1 6 0 7 2 0 1 8
### TMT Tugas 1 7 0 7 2 0 1 8
### Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program KeahlianLainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Guru Kelas PAUD 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 2
 Formulir PTK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk

BEASISWA
Dari Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara
Tahun Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Dari Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Status
Tahun Tahun

TUNJANGAN
Dari Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Page 3
 Formulir PTK

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
Tingkat
No Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi
Penghargaan

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Masa Masa
Pangkat
No No SK Tanggal SK TMT KGB Kerja Kerja Gaji Pokok
Golongan
Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK
Golongan Golongan Tahun Bulan

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Fakulta Kependidika Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan NIM Smt IPK
Studi s n Masuk Lulus h

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

LembaRIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenjan Jenis ga No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK Mapel
No Lemba Kepeg
g PTK Penga Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Diajarkan
ga awaian
ngkat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala TK AL IKHLAS Pendidik/Tenaga Kependidikan

WINDA FASHIHAH RINA EKA WAHYUNI

NIP: NIP:

Page 5