C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)

Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih mati
Tidak (T) Ya (Y) rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

 E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) A 0 Gigi tidak ada karies
Sariawan Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlu
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) C 2 Gigi ada tambalan dan ka
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi : D 3 Gigi ada tambalan tanpa
E 4 Gigi tanggal (hilang) dise
F 5 Gigi tanggal (hilang) kare
Kesehatan Gigi dan Gusi ─ 6 Gigi dengan fissure seala
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) H 7 Protesa cekat/crown, ab
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y) ─ 8 Gigi tidak tumbuh
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Diagram Gigi
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) I
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) 55 54 53 52 51 61
17 16 14 14 13 12 11 21

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41 31
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81 71
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y) IV

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan
Baik Sekali Cukup
jantung-paru dengan single tes Kurang Sekali
Baik Kurang

I Dirujuk Tidak (T) Ya (Y)

IV KESIMPULAN
V TINDAK LANJUT

………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
ol sesuai kondisi gigi

tidak ada karies

dengan karies (berlubang)
ada tambalan dan karies
ada tambalan tanpa karies
tanggal (hilang) disebabkan karies
tanggal (hilang) karena sebab lain
dengan fissure sealant (pelapis gigi)
esa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
tidak tumbuh

Diagram Gigi
II
62 63 64 65
22 23 24 25 26 27

32 33 34 35 36 37
72 73 74 75
III
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Jns Jenis
No Nama Klm Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
sasi TB/U Ganggu Gangguan gaya Repro
(L/P) abilitas Risiko Ram Rongg Warna
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi Serumen Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but a Mulut Karies (SMP/ E C H P Pr Audio Visual
ing) lainnya lihatan dengaran tetik
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 Pengguna
Dominas Kebugaran
an Alat Dirujuk
i otak Jasmani
Bantu

37 38 39 40

OKi: T: BS: T:

OKa: Y: B: Y:

Kika: S:

K:

KS:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di

Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
sekolah
dan Risiko Gangguan Mental Emosional
Jml Risiko Ane Gusi berhub
Yang di jaring Imuni
No Nama Sekolah sasaran mia dg
sasi TB/U Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Kines Otak
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik Kanan
L P L P Jml ing) L P Karies dengaran E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Dominasi otak
Kebu garan
Penggun Jasmani
aan Alat Dirujuk
Otak Bantu
Otak
Kiri -
Kiri
Kanan Baik Kurang

34 35 36 37 38 39

_______________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA*

Jumlah Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gigi
sasaran Peserta Risiko Gang Gangguan Mental Gang
Jumlah dan
Jumlah Peserta Didik yang berhub guan Emosional guan
Sekola Risiko Gusi
No Nama Puskesmas Seko Didik di jaring Imun dg Kes. Mental
lah
h yg isasi TB/U Ane mia Gang gaya Repro Emosi
dijaring Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup duksi onal Audio Visual tetik
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P ting) L P Karies dengaran E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________
 Dominasi otak
Penggu Kebu
naan garan
Otak Dirujuk
Alat Jas
Otak Otak Kiri Bantu mani
Kiri Kanan Kana
n

36 37 38 39 40 41

Kab/Kota

________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PROVINSI

PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah
Jumlah Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengara
Peserta
Jumlah Jumlah Peser ta dan
Jumlah Jumlah Didik yang
N Puskesmas Seko Didik Gusi
Nama Kab/Kota Puskes Seko di jaring Imuni Risiko Anemia
o yg mlkkn lah yg sasi TB/U
mas lah Kelainan Low Buta Kaca
penjarkes dijaring SK K G O (Stun Infeksi
L P L P L P Karies Refraksi Vision warna Mata
ting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gang Gangguan Mental Emosional Penggu
berhub guan Kebu
Gang naan
dg Kes. garan Dirujuk
guan Otak Alat
Seru gaya Repro Kines Otak Otak Jasmani
Pen Audio Visual Kiri Bantu
men hidup duksi tetik Kiri Kanan
dengara E C H P Pr Kanan
n
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)