INFORMED CONCENT

Ditetapkan Oleh,
No. Dokumen : SPO/UGD/PB/045 Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber,
No. Revisi : 0

Pembuat SPO : KOORD. UGD

SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2015
Drs. HAERIA, SKM., MKM
Pembina
PUSKESMAS NIP. 19641213 198803 1 006
BEBER Unit Pemeriksa : KET. POKJA III

Halaman : 1/1

Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien)
1. Pengertian
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi
cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat
2. Tujuan
dan resiko program medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang
benar tentang kondisi pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan
memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. 002/SK/K-PKM.BBR/I/2015 tgl.
02-01-2015 tentang Pendelegasian wewenang
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
4. Referensi
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
a. Persiapan Bahan dan Alat :
5. Prosedur
1. Formulir persetujuan tindakan medis
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
3. Formulir menolak di rujuk
4. Formulir memaksa di rawat
5. Formulir menolak di rawat
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
2. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah
dimengerti.
3. Dokter memberitahukan prosedur tindakan medis yang akan
dilakukan atau dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).
4. Berikan ijin pada keluarga atau pasien untuk bertanya , hingga benar
– benar merasa jelas.
5. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis,
dan formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai pernyataan
persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh pihak keluarga .
6. Unit Terkait UGD dan Rawat Inap
7. Dokumen Terkait Lembar Informed Concet

Puskesmas Beber Judul SPO No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/10
8. Diagram Alir