Form A

DATA PETA KAPLING

INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN (IPL)

LOKASI : AIR TENGGULANG SP 5

DESA : TENGGULANG BARU

KECAMATAN : BABAT SUPAT

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

NAMA PEMILIK SEKARANG DAN PEMILIK AWAL

DATA PEMILIK SEKARANG

1 Nama :

2 Umur :

3 No. KTP :

4 Pekerjaan :

5 Daerah Asal :

6 Tahun Penempatan :

7 Jumlah Anggota Keluarga :

8 Status Transmigrasi : Asli Pengganti

NAMA PEMILIK AWAL/SEMULA :

KETERANGAN :

1 LP : Ha No.Kapling Sudah SHM Belum SHM

2 LU I : Ha No.Kapling Sudah SHM Belum SHM

3 LU II : Ha No.Kapling Sudah SHM  Belum SHM

4 Potensi Lahan LU II : Ha No.Kapling Sudah SHM Belum SHM

(Tanaman Kebun SAWIT )

Mengetahui Nama Pencacah

Kepala Desa Tenggulang Baru

M. K H U S N A N ........................................................
 Form B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................
Usia : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di :
UPT/Desa : III/SP 5, TENGGULANG BARU
Kelurahan : TENGGULANG BARU
Kecamatan : BABAT SUPAT
Kabupaten/Kota : MUSI BANYUASIN
Penggunaan Tanah : KEBUN KELAPA SAWIT

Luas LP Ha Luas LU 1 Ha Luas LU 2 Ha

Batas Wilayah Batas Wilayah Batas Wilayah
Utara Utara Utara
Timur Timur Timur
Selatan Selatan Selatan
Barat Barat Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Bahwa sebidang tanah ** tersebut adalah :

Tanah yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ................. dengan bukti (apabila ada)
....................................................... yang sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-
menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset pemerintah/Daerah, dan
tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

 Tanah milik Transmigrasi yang saya miliki sejak tahun .............. dengan bukti (apabila ada)
............................................ yang sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset pemerintah/Daerah, dan tidak
berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata
maupun pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang terbit
dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : TENGGULANG BARU

Pada tanggal :

YANG MAMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp.6.000,-