PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI ..................................
Alamat : ....................................................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 421.2 /............/ SDN ..... / Disdikpora / 2019

Pada Hari Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
Saya selaku Pejabat yang bertanggung jawab terhadap Penerimaan Tunjangan Kinerja Daerah
Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan SD Negeri ...................... untuk Bulan Januari
Tahun Anggaran 2019:

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat /Gol. Ruang : ......................................................
Jabatan : .......................................................
Instansi : ......................................................
Alamat : ......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Penerimaan Tunjangan Kinerja Daerah di Unit Kerja yang saya
pimpin benar-benar melaksanakan tugasnya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia menanggung segala konsekuensi
yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 31 Januari 2019

Kepala SD Negeri ...................

Materai
Rp. 6000

.................................................
Pangkat / Gol.
NIP.