DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT

BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
1 17006039 ALUH 62 √ 2 dr. Setijohadi
2 16031252  TOLA`INA, 50 √ 2 dr. Baihaqi
3 19003895  SUTRIK 44 √ 2 dr. Intan
4 19003897  SATUN 67 √ 3 dr. Ariadi
5 16036634  Choilin  76 √ 3 dr. Intan
6
7
8
9
10
11
12
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
1 19003733  SUMARWI , Tn. 
63th, √ 2 nefrotis sindrom dr. Baihaqi 4/25/2019
2 19003806  HERI DWIYANTO, 49 √ 2 Cl. Fr. Clavicula ORIF dr. Inoki 4/28/2019
62th
3 19003801  SUKITO, Tn.  √ 2 limfoma maligna dr. Baihaqi 4/29/2019
4 16012941  Sunarto, Tn.  68 √ 3 gea dr. Baihaqi 4/30/2019
5 16042010  MOH AZIS 62 √ 3 chf, colelitiasis dr. Ratna 4/21/2019
6 19001164 mat ali, tn 70 √ iso tb dr. Novita 4/30/2019
16000006 
7 Murtiningsih, Ny.  59th v 2 s. App dr. Allen 4/29/2019
8 19003761 HARIYONO, Tn. 48th √ 2 ackd, dm, sepsis dr. ratna 26-Apr
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
19003880  ABU BAKAR YA SIDDIK, Tn.  40 √ 2 icu sepsis dr. Novita
19003529  ADHIN NUR NABILA 18 √ icu 3 tonsilitis TE dr. Anis
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
1 16010588  Suparto  50 √ 2 DR. INOKI
2 19003944  HADIYATI 77 √ iso dr. Novita
3 dr. Baihaqi
4 19003712  RIDHO IMAN NORIS 25 √ 2 dr. Allen
5 17001719  SITINA 71 √ 2 dr. Baihaqi
6 19003865 MUHFA 60 √ 3 dr. allen
7 19003937  NYOK SUDARSO 62 √ iso dr. Baihaqi
8 suroso √ 3 dr. Baihaqi
9
10
11
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
1 19003895  SUTRIK 44 √ 2 bppv dr. Intan 5/1/2019
2 17000537  RADITYA KARA JINGGA 6 √ 2a dhf dr. Erfan 4/27/2019
19003529 
3 ADHIN NUR NABILA, Nn.  18 v 3 tonsilitis tonsilektomi dr. Anis 4/30/2019
4 19003841  SuYUDI SAHARI, Tn.  69 th v iso anemia transfusi dr. Baihaqi 4/29/2019
5
6
7
8
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
16011223  sutiyam 67 √ 2 ckd hd dr. baihaqi
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
√

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
19003985  SUNDARI
41 √ 2 dr pungky,spkk
16043349  AGUNG WASKITO
40 √ 2 dr ratna.sppd
19003317  RISAN 
59 √ tiso dr novita.spp
17001168  SITI MULYANI
52 √ 2 dr bayhaqi.sppd
19003978  DESI PRIHATINI,
√ 3 dr bayhaqi.sppd
16003555  NISRINA INAS
10 √ 3an dr debby.spa
16007794  ARWIANTO
√ 3 dr bayhaqi.sppd

16053874  ARSYAD 2th √ 2an dr erfan spa

 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
19003897  SATUN 67 √ 3 uap dr ariadi.spjp 01-05-2019 
17004465  DESY KURNIA 25 √ 3 lekositosis dr ratnja.sppd 27-04-2019 
19003865  MUHFA 60 √ 3 hernia operasi dr allen.spb 2/5/2019
19003712  RIDHO IMAN 25 √ 2 stt pelippis operasi dr allen.spb 2-05-2019 
16036634  CHOILIN 76 √ 3 bppv dr intan.sps 1-05-2019 
19002558  MOHAMMAD TOHARI 51 √ 2 bph dr allen.spb 29-04-2019 
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
16043839 sahrawi √ icu 2 stemi dr ariadi.spjp
16010588  SUPARTO √ 2 1 fraktur operasi dr inoki.spot
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
be
16031252 tolla ina 2 √
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
16040468  AINA APRILIALI
10 √ 2AN DR DEBBY.SPA
19003998  SANAWI
66 √ 3 DR NOVITA.SPP
16020990  MISNADUN
45 √ 2 DR SETIJOHADI.SPPD
16046736  AGAM H
3 √ 3AN DR DEBBY.SPA
16036311  JULIO OKY
24 √ 3 DR ALLEN.SPB
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
19003883  M. FAIRUZ 1 √ 22A ILLEUS PARALITIK DR DEBBY.SPA 30-04-2019 
19003954  SUROSO YAHYA 75 √ 3 GEA DR BAYHAQI.SPPD 3-05-2019 
17006039  ALUH, 62 √ 2 ANORREKSIA DR SETIJOHADI.SPPD 01-05-2019 
16043349  AGUNG WASKITO 40 √ 2 HIPERTIROID DR RATNA.SPPD 03-05-2019 
16031252  TOLA`INA, 50 √ 2 GOAT ARTRITIS DR BAYHAQI.SPPD 01-05-2019 
19003978  DESI PRIHATINI 39 √ 3 GEA DR BAYHAQI.SPPD 3/5/2019
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
19003937 NYHOK SUDARSO 58 √ BISOVIP MELENA+SH DR BAYHAQI.SPPD
17001719 SITTINA √ 3 2 GASTROPATI DM DR BAYHAQI.SPPD
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
18008910  EMY SUSIYATI
√ 3 dr ratna .sppd
16033966  RIFAIE
√ 2 dr heri.spb
18005320  SRI MUJIATI 
√ 2 dr bayhaqi.sppd
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
19003944  HADIYATI, 77 √ 3iso pneumonia dr novita.spp 2-05-2019 
16046736  AGAM HABID R 2 √ 3an obs febris dr debby.spa 4-05-2019 
16043839  SAHRAWI 55th,
√ 2 stemi dr ariadi.spjp 30-04-2019 

17001719  SITINA, Ny.  71 th √ 2 dm dr. bay 02-05-2019 

 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
19003998  SANAWI, Tn. 
76th √ 3 iso tb dr. vita
19003955 
BUSADIN, Tn.  78th √ icu 3 gagal nafas dr. vita
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
AYRA ANNASYA KHUMAIRAH, An. 
1 18006976  01th, 0 √ 2a dr. debby
NANIK SUYANA, Ny. 
2 19003975  47th,  √ 2 dr. heri
Sutik, Ny. 
3 16027928  th
65 ,  √ 2 dr. bay
NOVAN DWI SUSANTO, Tn.  42th,
4 19004028  √ 2 dr. intan
16016112  07th
5 Ahmad Hakimulhaki, An.  √ 3a dr. anis
19000579  12th, 
6 AAMIR AHMAD, An.  09b
√ 3a dr. heri
17007106  PRAWIRA JEMBAR PINERANG, An. 
7 th
03 ,  √ 3a dr. ervan
8 16038980  Suhartini, Ny, Ny. 51th √ 3 dr. aheri
19004045 
9 bl
09 , 
ALFIYAH HASNAH KAMIL SYARIF, An.  √ 3a dr. erfan
10
11
12
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
27th, 
1 16007794  Arwianto Indra pradana, Tn.  √ 2 of dr. Ach.Baihaqi,SpPD  03-05-2019 
54th,
2 16020990  MISNADUN, Tn.  √ 2 ckd anemia dr. Ach.Baihaqi,SpPD  4/5/2019
19003985  SUNDARI, Ny.  41th, 
3 √ 2 VARICELA dr. Pungky Prasetyo, MSc. SpKK ALERGI
03-05-2019 

4
5
6
7
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS
 DAFTAR PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR
DOKTER YANG

PTPN XI
NO NO. RM NAMA

NSM
MERAWAT

RSE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 DAFTAR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

KELAS
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP TGL. MRS

NSM
RSE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 DAFTAR PASIEN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI

KELAS
UMUR

PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH / MUTASI RUANGAN
BAGIAN : TANGGAL:
INTERN KLS

PARTIK/EKSTERN

BPJS EXT
BPJS INT
RELASI
UMUR

MUTASI
PTPN XI
NO NO. RM NAMA DIAGNOSA TINDAKAN DPJP

ASAL
NSM
RSE
 DAFTAR PASIEN PINDAH JAMINAN

BAGIAN : TANGGAL:
PINDAH / MUTASI JAMINAN
INTERN

PENJAMIN

PARTIK/EKSTERN
ASAL
KELAS

BPJS EXT
BPJS INT
NO NO. RM NAMA

RELASI
PTPN XI
NSM
RSE
EN KELUAR RUMAH SAKIT

Keluar
† Meninggal

≤ 48 Jam

≥ 48 Jam

rujuk

APS
√
≤ 48 Jam

≥ 48 Jam
† Meninggal
Keluar

rujuk

APS