LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn.Z Umur : 20 Tahun

No. RM : 681186 Ruang Rawat : IRD Non Bedah
Diagnosa medic : Demam Tifoid Jenis Kelamin : Perempuan

Datang Ke RS Tanggal : 18-09-2014 Pukul : 10.30

Tanggal Pengkajian : 18-09-2014 Pukul : 14.00
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya

Keluhan Utama (KU) : Demam

Riwayat KU :
Klien masuk di unit gawat darurat dengan keluhan utama demam yang dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk RS secara terus-menerus. Suhu tubuh klien meningkat pada malam hari. Batuk (+), Lendir (+).
Klien juga malas makan dan minum susu.
 PENGKAJIAN PRIMER

Masaalah / DX
Intervensi keperawatan
Pengkajian Keperawatan keperawatan

Bebas Memasang Semi – Rigid

Akltual
Tidak Bebas Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Resiko Strap/support
Sputum (Lendir) Membersihkan Jalan napas
Bersihan Jalan tidak
Darah efektif Membersihkan jalan napas
Spasme Memberikan Posisi Nyaman /
Benda asing Semi Fowler
Mengajarkan teknik batuk efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal 1. secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

B. Breathimg Aktual Mengogobservasi, irama dan

Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Actual bantu pernafasan
Orthopneu resiko Menggunakan posisi semi
Dyspneu fowler jika tidak ada konjtar
Takipneu Gangguan pertukaran gas indikasi
Frekuensi nafas : 28 x/Mnt Kriteria objektif Memeperhatikan
SaO2 : % 1. pengembangan dinding dada
 Ronchi Melakukan fisioterfi dada jika
Irama Nafras tidak ada kontra indikasi
Teratur Tidak Teratur Memberikan bantuan
Penggunaan Atot bantu nafas pernafasan dengan bag Valve
Retrasksi dada mask
Cuping gidung Kolaborasi : intubasi
Jenis pernafasan Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pernapasan dada Pemeriksaan AGD
Pernafasan perut
Hasil AGD :
Lain –lain :
C. Circulation : ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Dingin ( ) Resiko warna kulit
Pucat Ya Tidak Gangguan perfusi Mengawasi adanya perubahan
Cianosis : tidak jaringan perifer kesadaran mengukur tanda –
Pengisian Kapiler ( ) aktual tamda vital
< 2 detik ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Nadi : Teraba Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Frekuensi : 108 x/ menit ( ) aktual time
Irama : Reguler ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Kekuatan : Kuat tanda edema paru : dispneu dan
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Defesit volume vairan ronkhi.
Adanya riwayat kehilangan cairan tubuh. Mengkaji kekuatan nadi prifer
dalam jumlah besar : tidak ada ( ) aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
( ) Diare ( ) Luka bakar ( ) resiko Memonitor intake-output
( ) Muntah ( ) pendarahan cairan setiap jam : pasang
Pendarahan : tidak Perubahan pola elimansi kateter dll.
Kelembaban kulit : lembab urin. Mengoservasi balans cairan
Turgor : normal aktual Mengawasi adanya edema
Edema : tidak resiko perifer
Output urine ml/jam Mengobservasi adanya urine
Luas luka bakar : % Kriteria objektif : output < 30 ml/jam dan
Grade :  peningkatan BJ urine
Lain-lain : Meninggikan daerah yang
- cedera jika tidak ada kontra
 indikasi
Memberikan cairan peroral
jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan dengan
balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi :
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
D. Disabiliti / Disentegrity ( ) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran ( ) Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Nilai GCS tanda peningkatan TIK (
Pada dewasa , E : 4 M : 6 V : 5 Gangguan perfusi penurunan kesadaran, HPT,
Pada anak A V P U jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,
Pupil : Normal muntah, papiledema & palsi N.
Respon cahaya + cranial VI )
Ukuran pupil : Ishokor Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
Diameter : 1 mm 2 mm 1. tidak ada kontra indikasi
3 mm 4 mm Mengobservasi kecukupan
Penilaian ekstremitas cairan
Sensorik : ya Kolaborasi
Motorik : ya Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Kekuatan otot :
Intubasi ( GCS < 8 )
4 4 Memonitor hasil AGD dan
4 4 laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
Lain lain : Ditangan kanan klien
indikasi
terpasang infus Dextrose 24 tetes Lain – lain
/mnt
E. Exposure Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah ; tidak gunakan pendekatan PQRST.
ada Kreteria objektif : ( ) Mengajarkantehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : tidak ( ) Membatasi aktifitas yang
ada meningkatkan intensitas nyeri
Keluhan nyeri: Tidak ada nyeri tekan ( ) Kolaborasi untuk pemberian
Pengkajian Nyeri: terapi :
P : ......................................... ( ) analgetik
Q : ........................................ ( ) oksigen
R : ........................................ ( ) 24 infuse
S : ........................................ ( ) perekaman EKG
T : ......................................... ( ) lain-lain……….
EKG :
Lain-lain :
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV,
Suhu : 38 0C Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat pemakaian obat : Tidak ada Membuka pakaian (menjaga
Riwayat penyakit : Hipertermia privasi)
( ) Metabolic Hipotermia Melakukan penurunan suhu
( ) Dampak tindakan medis tubuh; kompres
(iatrogenic) Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
( ) Pemberian cairan infuse yang 1. S : 38 0c pendingin (cooling blanket)
terlalu dingin 2. Klien tampak ( ) Mencukupi kebutuhan
( ) pemberian transfuse darah yang berkeringat cairan/oral
masih dingin 3. Kulit teraba hangat Memberikan antipiretik
( ) Hipoglikemia Melindungi pasien lingkungan
Lain-lain…………………………. yg dingin
( ) Membuka semua pakaian pasien
yg basah
( ) Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit yg
melepuh
( ) Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
( ) Lain-lain……………
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….

2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….

3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

 Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya………………………

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 12.30 Jenis : nasi, ikan dan sayur

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

Terjadi karena infeksi

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri, Kulit kepala tidak mengalami peradangan,
tumor, maupun bekas luka sikatriks, persebaran rambut merata, warna rambut hitam
Palpasi :
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan, tekstur rambut halus
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi :
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal dapat miring kiri dan kanan, atas
dan bawah.tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, vena jugularis teraba.
c. Dada
Inspeksi :
 Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang, simetris antara kiri
dan kanan
 Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa tumor
 Perkusi :
Bunyi perkusi pada paru-paru adalah resonan, dari paru-paru ke jantung menjadi bunyi
redup, perkusi kosta kiri ke bawah bunyi timpani karena ada lambung.
 Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Auskultasi :
Terdapat bunyi jantung SI (timbul akibat penutupan katup mitral dan trikuspidalis, dan
SII (penutupan katup aorta dan pulmonalis), ada suara tambahan seperti rongkhi,
d. Perut dan pinggang
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Auskultasi : timpani
Peristaltik : normal ( 12 x/menit )
Perkusi : Timpani
Palpasi : klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan bawah hingga
tembus kebelakang
e. Pelvis dan perineum
Klien mengatakan nyeri pada saat berkemih
f. Extremitas
Inspeksi :
 Ekstremitas atas : tidak edema, dan tidak ada varises, terpasang infus Dextrose 5 %
24 tpm di tangan kanan klien
 Ekstremitas bawah : tidak edema, dan tidak ada varises
 Tidak ada masalah khusus
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi :
Tidak ada massa
Palapsi :
Klien mengatakan nyeri pada punggungnya
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan orang tua
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : ekspresi wajah klien nampak tegang
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab ( 16-06-2014 ) Jam : 12.57 Wita
RBC 4,65 106/mm3 40.00 – 5,40
HGB 11,51 g/dl 11,5 – 14,5
HCT 35,5 L % 37,0 – 45,0
MCV 76 µm3 77 – 91
MCH 24,7 Pg 24,0 – 30,0
MCHC 32,3 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 14,3 % 11,0 – 16,0
PLT 361 10 /mm3
3
200 – 400
MPV 6,8 µm3 6,0 – 11,0
PCT 0,245 % 0,150 – 0,500
PDW 9,31 % 11,0 – 18,0
WBC 8,5 10 /mm3
3
4,5 – 13,5
NEU 53,8 4,56 0,0 – 99,9
LYM 32,1 2,72 0,0 – 99,9
MON 10,4 0,88 H 0,0 – 99,9

Lab ( 16-06-2014 ) Jam : 12.47 wita

Pemeriksaan Hasil
Nama Tindakan DHF Igg/ IgM (ICT) Negatif
 DHF Igg/ IgM (ICT)
Nama Tindakan IgM Salmonella (TF semika anti tatif) Positif
IgM Salmonella ( TF Semikuantitatif )

a. Terapi Dokter
IVFD Dextrose 5 % 24 tetes/menit
11. Reflex kasus dan evaluasi diri
 RENCANA KEPERAWATAN PASIEN An.K
DENGAN DEMAM TIFOID DI RUANG IRD OBSERVASI ANAK
RUMAH SAKIT Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( Klasifikasi ) ( Klasifikasi NIC )
1. Hipertermi berhubungan dengan NOC : NIC
invasi kuman kedalam usus halus Termoregulasi 1. Monitor suhu sesering
ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan mungkin
DS: keperawaan pasien 2. Monitor tekanan darah
- Ibu pasien mengatakan menunjukkan suhu tubuh dan nadi dan RR
anaknya demam sejak 1 dalam batas normal dengan 3. Monitor WBC, HGB, dan
minggu sebelum masuk RS, criteria hasil : HCT
dan demam dialami terus - Suhu 36,5 – 37,5 0c 4. Berikan antipiretik
menerus. - Nadi dan RR dalam 5. Selimuti pasien
- Ibu klien mengatakan batas normal 6. Kompres pasien di lipatan
demam anaknya meningkat - Tidak ada perubahan paha dan aksilla
pada malam hari. warna kulit dan tidak
DO: ada pusing, klien
- Suhu : 38 °C/aksila. merasa nyaman
- Tubuh pasien teraba
hangat/demam (akral hangat)

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC: Control input dan NIC

tubuh berhubungan dengan proses output. 1. Kaji pola makan tiap hari
infksi pada usus, ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan makanan lunak
DS:
keperawatan diharapkan 3. Anjurkan menjaga
 Ibu klien mengatakan
nutrisi klien terpenuhi kebersihan oral/mulut
semenjak sakit anaknya
malas makan. dengan baik, dengan 4. Memberikan terapi
 Ibu klien mengatakan Kriteria Hasil: cairan untuk pengganti
porsi makan yang a. Klien mengatakan nutrisi
diberikan tidak nafsu makan meningkat
dihabiskan. b. Porsi makan dihabiskan
 Ibu klien mengatakan
anaknya hanya makan
beberapa suap saja.
DO:
 Anak nampak lemas
 Porsi makan nampak
tidak dihabiskan
 IVFD Dextrose 5 %
24 tts/mnit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien/No RM : An.K / 668123

Ruang rawat : IRD Observasi Anak
Tanggal Pengkajian : 16-06-2014
Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Hipertermi 14.30 1. Memonitor suhu sesering mungkin Jam 21.00 wita
berhubungan Hasil : S:
dengan Invasi S : 38 0c - Orang tua klien mengatakan
kuman kedalam 14.32 2. Memonitor tekanan darah dan nadi anaknya masih demam
usus halus dan RR - Orang tua klien mengatakan
Hasil : badan anaknya masih panas
TD : 110/80 mmhg O:
Nadi : 108 x/m - S : 38 0C
RR : 28 x/m - Kulit teraba hangat
14.35 3. Memonitor WBC, HGB, dan HCT - Klien tampak berkeringat
Hasil : A ; Masalah hipertensi belum
WBC : 8,5 10^3/µL teratasi
HGB : 11,51 g/dL P : lanjutkan intervensi
HCT : 35,5 % 1. Monitor suhu sesering
14.37 4. Penatalaksanaan pemberian mungkin
antipiretik 2. Monitor tekanan darah dan
Hasil : nadi dan RR
Paracetamol srp 1 sm/oral 3. Monitor WBC, HGB, dan
14.40 5. Menyelimuti pasien HCT
Hasil : 4. Berikan antipiretik
Orang tua klien menyelimuti anaknya 5. Selimuti pasien
dengan sarung 6. Kompres pasien di lipatan
14.42 6. Mengkompres pasien di lipatan paha paha dan aksilla
dan aksilla
Hasil :
Orang tua klien memberikan kompres
hangat di dahi anaknya
Nutrisi kurang 14.32 1. Mengkaji pola makan tiap hari Jam 21.20 wita
dari kebutuhan Hasil: S:
tubuh  Ibu klien mengatakan porsi 1. Ibu klien mengatakan porsi
berhubungan makan yang diberikan tidak makan yang diberikan tidak
dengan proses dihabiskan. dihabiskan.
infksi pada usus.  Ibu klien mengatakan anaknya 2. Ibu klien mengatakan
hanya makan beberapa suap saja. anaknya hanya makan
 Klien nampak makan bubur, beberapa suap saja.
sayur dan ayam goreng O:
14.32 2. Memberikan makanan lunak 3. Wajah klien nampak masih
Hasil: malas makan
Klien nampak makan malas makan 4. IVFD Dextrose 5 % 24 tpm
14.32 3. Anjurkan menjaga kebersihan A : masalah Ansietas belum teratasi
oral/mulut. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Kaji pola makan tiap
Klien mengatakan rajin menyikat hari
giginya. 2. Berikan makanan lunak
14.32 4. Memberikan terapi cairan untuk 3. Anjurkan menjaga
pengganti nutrisi kebersihan oral/mulut
Hasil: 4. Memberikan terapi
Terpasang IVFD Dextrose 5 % 24 cairan untuk pengganti
tpm nutrisi