LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn.Z Umur : 20 Tahun

No. RM : 68 11 86 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa medic : Ileus Obstruktif Jenis Kelamin : Laki-Laki
Datang Ke RS Tanggal : 18 September 2014 Pukul : 16:53:56
Tanggal Pengkajian : 18 September 2014 Pukul : 17.00
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang:
sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya :

Keluhan Utama (KU) : Demam

Riwayat KU :
Keluhan dialami klien sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam yang dialami klien naik
turun. Suhu tubuh klien meningkat pada malam hari. Batuk (-), Lendir (-). Klien juga malas
makan dan minum. Saat tiba di UGD RSWS, hasil TTV yang didapat : TD= 110/80 mmHg, N =
88 x/i, P = 20 x/i dan S = 38 0C. Terpasang infus RL 9 % 32 tpm.

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 1

 PENGKAJIAN PRIMER

Masalah /
Intervensi keperawatan
Pengkajian Keperawatan DX keperawatan

A. Arway Memasang Semi – Rigid

Aktual
Bebas Cervikal, Collar, Head
Tidak Bebas Resiko Strap/support
Palatum Mole jatuh Membersihkan Jalan napas
Bersihan Jalan tidak
Sputum (Lendir) efektif Membersihkan jalan napas
Darah Memberikan Posisi Nyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal 1. secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

B. Breathing Aktual Mengogobservasi, irama dan

Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Aktual bantu pernafasan
Orthopneu Resiko Menggunakan posisi semi
Dyspneu Gangguan pertukaran fowler jika tidak ada kontra
Takipneu gas indikasi
Frekuensi nafas : 20 x/Mnt Memeperhatikan
SaO2 : 98 % pengembangan dinding dada
Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 2
 Ronchi Kriteria objektif : Melakukan fisioterfi dada jika
Irama Nafas : 1. tidak ada kontra indikasi
Teratur Tidak Teratur Memberikan bantuan
Penggunaan Atot bantu nafas : pernafasan dengan bag Valve
Retrasksi dada mask
Cuping gidung Kolaborasi : intubasi
Jenis pernafasan : Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pernapasan dada Pemeriksaan AGD
Pernafasan perut
Hasil AGD
Lain –lain :
C. Circulation : ( ) Aktual Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Dingin ( ) Resiko warna kulit
Pucat Ya Tidak Gangguan perfusi Mengawasi adanya perubahan
Cianosis : tidak jaringan perifer kesadaran mengukur tanda –
Pengisian Kapiler < 2 detik ( ) aktual tamda vital
Nadi : Teraba ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 88 x/ menit Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler ( ) aktual time
Kekuatan : Kuat ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah: 110/80 mmHg Defesit volume vairan tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan tubuh ronkhi.
dalam jumlah besar : tidak ada Mengkaji kekuatan nadi prifer
( ) Diare ( ) Luka bakar Kriteria objektif : Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
( √ ) Muntah ( ) pendarahan 1. Memonitor intake-output
Pendarahan : tidak cairan setiap jam : pasang
Kelembaban kulit : lembab kateter dll.
Turgor : normal Mengoservasi balans cairan
Edema : tidak Mengawasi adanya edema
Output urine ml/jam perifer
Luas luka bakar : % Mengobservasi adanya urine
Grade : output < 30 ml/jam dan
Lain-lain : peningkatan BJ urine.

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 3

 Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain:

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 4

D. Disabiliti / Disentegrity ( √ ) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Nilai GCS 15 Gangguan perfusi tanda peningkatan TIK (
Pada dewasa , E : 4, M : 6, V : 5 jaringan serebral penurunan kesadaran, HPT,
Pada anak A V P U Bradikardi, sakit kepala,
Pupil : Normal Kriteria objektif : muntah, papiledema & palsi N.
Respon cahaya + 1. cranial VI )
Ukuran pupil : Ishokor Meninggikan kepala 15-30 bila
Diameter : 3/3 mm tidak ada kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi kecukupan
Sensorik : ya cairan
Motorik : ya Kolaborasi :
Kekuatan otot : Pemberian oksigen
Lain lain : Ditangan kanan klien Pemasangan infuse
terpasang infus RL 9 % 20 tpm Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain :
E. Exposure ( √ ) Aktual ( √ ) Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah kepala; ( ) Resiko gunakan pendekatan PQRST.
Tidak ada Nyeri ( √ ) Mengajarkantehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah tangan : ( √ ) Membatasi aktifitas yang
Tidak ada Kreteria objektif : meningkatkan intensitas nyeri
Keluhan nyeri: Klien mengeluh nyeri 1. ( √ ) Kolaborasi untuk pemberian
pada perutnya terapi :
Pengkajian nyeri : ( √ ) analgetik
P : adanya tumor/massa ( ) oksigen
Q : Seperti tertusuk-tusuk jarum ( ) Infuse
R : Pada abdomen ( ) perekaman EKG
S : 6 (skala sedang) VAS ( ) lain-lain……….
T : Hilang timbul

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 5

F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV,
Suhu : 380C Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat pemakaian obat : Membuka pakaian (menjaga
Ceftriaxone 500 mg/12 J/IV Hipertermia privasi)
Ranitidine 50 mg/8 J/IV Hipotermia Melakukan penurunan suhu
Riwayat penyakit : tubuh; kompres
( ) Metabolic dingin/evaporasi/selimut
( ) Dampak tindakan medis (iatrogenic) Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
( ) Pemberian cairan infuse yang terlalu 1. ( Mencukupi kebutuhan
dingin cairan/oral
( ) pemberian transfuse darah yang Memberikan antipiretik
masih dingin Melindungi pasien lingkungan
( ) Hipoglikemia yg dingin
Lain-lain…………………………. Membuka semua pakaian pasien
yg basah
( Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
( Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit yg
melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain……………

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 6

 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Ceftriaxone 500 mg/12 J/IV
Ranitidine 50 mg/8 J/IV
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya………………………
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 19.00 Jenis : Nasi, ikan dan sayur

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

Terjadi karena proses penyakit

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri. Kulit kepala nampak tidak mengalami
peradangan, tidak nampak adanya tumor, persebaran rambut merata, warna rambut
hitam.
Palpasi
Tidak ada massa dan tidak adanya nyeri tekan pada kepala, tekstur rambut halus
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal dapat miring kiri dan kanan, atas
dan bawah.tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, vena jugularis teraba.
c. Dada
Inspeksi
o Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang, simetris
antara kiri dan kanan
o Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 7

 Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa tumor
Perkusi
Bunyi perkusi pada paru-paru adalah resonan, dari paru-paru ke jantung menjadi
bunyi redup, perkusi kosta kiri ke bawah bunyi timpani karena ada lambung.
 Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Auskultasi
Terdapat bunyi jantung SI (timbul akibat penutupan katup mitral dan trikuspidalis,
dan SII (penutupan katup aorta dan pulmonalis), ada suara tambahan seperti rongkhi,
d. Perut dan pinggang
Inspeksi : Nampak tidak ada jejas/luka pada abdomen
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Auskultasi : Timpani
Peristaltik : 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nampak adanya nyeri tekan pada abdomen, denagan skala nyeri 6 (VAS)
e. Pelvis dan perineum
Inspeksi
Tidak ada kemerahan
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : tidak nampak adanya luka lecet dan edema pada kedua tangan klien,
tidak ada varises, dan terpasang infus RL 9 % 32 tpm di tangan kiri klien.
Ekstremitas bawah : tidak edema, dan tidak ada varises
Tidak ada masalah khusus
Palpasi
Nampak adanya nyeri tekan pada tangan kanan klien
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi
Tidak ada massa
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 8

 8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain :
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium
Lab ( 18 September 2014 )
RBC 4,65 106/mm3 40.00 – 5,40
HGB 11,51 g/dl 11,5 – 14,5
HCT 35,5 L % 37,0 – 45,0
MCV 76 µm3 77 – 91
MCH 24,7 Pg 24,0 – 30,0
MCHC 32,3 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 14,3 % 11,0 – 16,0
PLT 361 103/mm3 200 – 400
MPV 6,8 µm3 6,0 – 11,0
PCT 0,245 % 0,150 – 0,500
PDW 9,31 % 11,0 – 18,0
WBC 8,5 103/mm3 4,5 – 13,5
NEU 53,8 4,56 0,0 – 99,9
LYM 32,1 2,72 0,0 – 99,9
MON 10,4 0,88 H 0,0 – 99,9

Pemeriksaan Hasil
Nama Tindakan DHF Igg/ IgM (ICT) Negatif
 DHF Igg/ IgM (ICT)
Nama Tindakan IgM Salmonella (TF semika anti tatif) Positif
IgM Salmonella ( TF Semikuantitatif )

b) Pemeriksaan Foto Thoraks

Tidak dilakukan

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 9

 RENCANA KEPERAWATAN PADA KLIEN “Tn.Z” DENGAN
“DEMAM TIFOID” DI RUANG IRD NON BEDAH
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( Klasifikasi ) ( Klasifikasi NIC )
1. Hipertermi berhubungan dengan NOC : NIC
invasi kuman kedalam usus halus Termoregulasi 1. Monitor suhu sesering
ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan mungkin
DS: keperawaan pasien 2. Monitor tekanan darah
- Klien mengeluh demam menunjukkan suhu tubuh dan nadi dan RR
sejak 10 hari sebelum masuk dalam batas normal dengan 3. Monitor WBC, HGB, dan
RS, dan demam dialami terus criteria hasil : HCT
menerus. - Suhu 36,5 – 37,5 0c 4. Berikan antipiretik
- Klien mengatakan - Nadi dan RR dalam 5. Selimuti pasien
demamnya meningkat pada batas normal 6. Kompres pasien di lipatan
malam hari. - Tidak ada perubahan paha dan aksilla
DO: warna kulit dan tidak
- Suhu : 38 °C/aksila. ada pusing, klien
- Tubuh pasien teraba merasa nyaman

hangat/demam (akral hangat)

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC: Control input dan NIC

tubuh berhubungan dengan proses output. 1. Kaji pola makan tiap hari
infeksi pada usus, ditandai Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan makanan lunak
dengan:
keperawatan diharapkan 3. Anjurkan menjaga
DS:
nutrisi klien terpenuhi kebersihan oral/mulut
 Klien mengeluh malas
makan dan minum dengan baik, dengan 4. Memberikan terapi
dsemenjak sakit Kriteria Hasil: cairan untuk pengganti
 Klien mengatakan porsi a. Klien mengatakan nutrisi
makan yang diberikan nafsu makan meningkat
tidak dihabiskan. b. Porsi makan dihabiskan
 Klien mengaku hanya
makan beberapa suap
saja.
DO:
 Klien ampak lemas
 Porsi makan nampak
tidak dihabiskan
 IVFD RL 9 %
32 tts/mnit

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 10

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien/No RM : Tn.N /681186

Ruang rawat : IGD Non Bedah
Tanggal Implementasi : 18 September 2014
Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Hipertermi 14.30 1. Memonitor suhu sesering mungkin Jam 21.00 wita
berhubungan Hasil : S:
dengan Invasi S : 38 0c - Klien mengatakan masih
kuman kedalam 14.32 2. Memonitor tekanan darah dan nadi demam
usus halus dan RR - Klien mengatakan badannya
Hasil : masih panas
TD : 110/80 mmhg O:
Nadi : 88 x/m - S : 38 0C
RR : 20 x/m - Kulit teraba hangat
14.35 3. Memonitor WBC, HGB, dan HCT - Klien tampak berkeringat
Hasil : A ; Masalah hipertermi belum
WBC : 8,5 10^3/µL teratasi
HGB : 11,51 g/dL P : lanjutkan intervensi
HCT : 35,5 % 1. Monitor suhu sesering
14.37 4. Penatalaksanaan pemberian mungkin
antipiretik 2. Monitor tekanan darah dan
Hasil : nadi dan RR
Paracetamol 1 btol/IV 3. Monitor WBC, HGB, dan
14.40 5. Menyelimuti pasien HCT
Hasil : 4. Berikan antipiretik
Saudara klien menyelimuti klien 5. Selimuti pasien
dengan sarung 6. Kompres pasien di lipatan
14.42 6. Mengkompres pasien di lipatan paha paha dan aksilla
dan aksilla
Hasil :
Saudara klien memberikan kompres
hangat di dahi klien

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 11

 Nutrisi kurang 14.32 1. Mengkaji pola makan tiap hari Jam 21.20 wita
dari kebutuhan Hasil: S:
tubuh  Klien Mengaku porsi makan yang  Klien mengatakan porsi
berhubungan diberikan tidak dihabiskan. makan yang diberikan tidak
dengan proses  Klien mengaku hanya makan dihabiskan.
beberapa suap saja.  Klien mengaku hanya
infksi pada usus.
 Klien nampak nasi, sayur dan makan beberapa suap saja.
ayam goreng O:
2. Memberikan makanan lunak  Klien nampak masih malas
14.32 Hasil: makan
Klien nampak malas makan  IVFD RL 9 % 32 tpm
3. Anjurkan menjaga kebersihan A : masalah Nutrisi kurang dari
14.32 oral/mulut. kebutuhan tubuh belum teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan rajin menyikat 1. Kaji pola makan tiap
giginya. hari
4. Memberikan terapi cairan untuk 2. Berikan makanan lunak
14.32 pengganti nutrisi 3. Anjurkan menjaga
Hasil: kebersihan oral/mulut
Terpasang IVFD RL 9 % 32 tpm 4. Memberikan terapi
cairan untuk pengganti
nutrisi

Sri Rahayu, S.Kep_133145901042 Profesi Ners_STIKes Mega Rezky 12