PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT PRATAMA TANGGUWISIA

RS PRATAMA TANGGUWISIA
Tahun 2019
DAFTAR ISI
1. DEFINISI
a. Pendahuluan
b. Tujuan
c. Batasan Operasional
2. RUANG LINGKUP
3. TATA LAKSANA
a. Identifikasi Risiko
b. Analisa Risiko
c. Evaluasi Risiko
d. Kelola Risiko
e. Monitor dan Review
f. Komunikasi dan Konsultasi
4. PELAPORAN
a. Mekanisme Pelaporan
b. Formulir Pelaporan
 BAB I
DEFINISI
A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi danmengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko.Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaiansasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
responterhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Program ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko / mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)
B. Tujuan Program
1. Memberikan program sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, danpengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan muturumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainyatujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampakmerugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkanrisiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yangmungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampaknegative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
KejadianTidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), danKejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasientapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
padapasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkancidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkankematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidakberhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien; bunuhdiri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi
tubuh yang tidak berhubungan denganpenyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien :adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporaninsiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insidensecara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa :adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian /tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko :adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalampelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugianyang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiripelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwatiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal :merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal :merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil

yangterlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme
pelaporan,pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.Identifikasi bahaya
merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasibahaya seperti observasi /
survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik,konsultasi dengan pekerja,
Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkinberdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu
aktifitas,tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk
melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistic kecelakaan /
penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industry sejenis,
penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan
besarnyakemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat
ataukonsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian resiko.Kegiatan yang dilakukan berupa :
• Mengidentifikasi besarnya risiko
• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Program Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit Pratama
Tangguwisia, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko
merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk
identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila
semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah
Sakit Pratama tangguwisia mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
 Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien rumah sakit
 Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masingmasing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatanpasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap,dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai
risiko yangdipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang
memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko
harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai
risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasiseluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatianyang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan,meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.(pada tingkat
berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja/
rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
 13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai
atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko.
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Kategori Risiko Warna Pelaksana Frekuensi
Sisa Risiko Tinjauan Tinjauan
Penilaian Risiko
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Direktur RS Bulanan
25)
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Tiap 2 bulan
Kerja
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang/ Tiap 3 bulan
Seksi
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Tiap 6 bulan
Seksi

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar
bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan
kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindak lanjuti, mereka harus melaporkan
ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah
sakit(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan
lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif)
dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
 Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
1 Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidak tersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
3 Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosocomial
6 Rekam medic
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
 CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN
Periode
NAMA INSTALASI : Rawat Inap
No Jenis Resiko Peringkat Resiko Score
Dampak (D) Peluang DxP
(P)
1 Phlebitis
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang
3 Pasien jatuh
4 Kepatuhan identifikasi pasien
5 Angka ketidakhadiran dokter
6 Angka kejadian pasien jatuh
7 Tertukar obat
8 Komplain pelanggan
9 Angka kejadian ISK
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP
12 Kelengkapan Informed Consent
13 Angka kejadian tertusuk jarum
14 Angka kejadian ILO
15 Petugas tidak cuci tangan
16 Terjadi kebakaran/gempa
17 Rawat inap infeksius
18 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik)
19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
no harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan
&kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara
(KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih
lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen (KTD )
Error,death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat Jarang / rare (>5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (beberapa kali/tahun)
3 Mungkin/possible (1-2 tahun/kali
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/almost certain (tiap minggu/bulan)
 TINGKAT RISIKO DESKRIPSI Dampak

1 Tidak significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan,mis luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis : luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
 Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atauintelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit
Nal Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
Probabilitas Tak Significant Minor Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ektrim Ektrim
terjadi(tiap
minggu/bulan)
5
Sering Moderat Moderat Tinggi Ektrim Ektrim
terjadi(beberap
a kali/tahun)
4
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ektrim Ektrim
Terjadi
(1-<2
tahun/kali)
3
Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ektrim
terjadi(2-
<5th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ektrim
terjadi(>5th/kali
)
1
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap
No
Peringkat Risiko Total Score
Jenis Risiko
Tindakan PJ
Extreme Tinggi Sedang Rendah
Dampak Peluang
(15-25 ) (8-12) (4-6) (1-3)
1 Phlebitis 5 5 25
2 Angka kejadian
pasien tanpa gelang
5 5 25

3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan
identifikasi pasien
5 5 25

5 Angka ketidak
hadiran Dokter
5 5 25

6 Angka kejadian
pasien jatuh
5 3 15

7 Tertukar obat 5 3 15

8 Komplain pelanggan 3 5 15
No Peringkat Risiko Total Score
Jenis Risiko
Tindakan
Extreme Tinggi Sedang Rendah
Dampak Peluang
(15-25 ) (8-12) (4-6) (1-3)
9
Angka kejadian ISK 5 3 15
Ketidak mampuan
10 pemenuhan privasi 5 3 15
pasien
Perintah lisan yang
11
tidak diverifikasi 3 5 15
12 Kelengkapan IC 3 4 12

Angka kejadian
tertusuk jarum
13
10
5 2
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
Petugas tidak cuci
Tangan
15
10
5 2
Terjadi
kebakaran/gempa
16
10
5 2
Rawat inap
17
infeksius 2 3 6

Risiko tersetrum
18
listrik 3 2 6
(ada instalasi listrik)
Pasien pulang tanpa
19 Sepengetahuan 4
perawat 2 2
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risikoatau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level
terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang
sudah terjadi.
Ri
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKTRIM Risiko ekstrem,dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
(SANGAT tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS
TINGGI)
HIGH Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari,kaji dengan detail &
(TINGGI) perlu tindakan segera,serta membutuhkan tindakan tiap manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu.Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola resiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(RENDAH) diselesaikan dengan prosedur rutin
siko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.t
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RCA
SE

KTD Merah & Kuning

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA
D.1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara

3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
______________________________________________________________________________
________________
______________________________________________________________________________

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

______________________________________________________________________________
________________
____________________________________________________________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :
____________________

ManajemenRisiko :Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:
Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor
Contoh kasus:
Pasien observasi febris setelah menjalani perawatan di rumah sakit mengalami Phlebitis.
Px adalah balita yang baru berumur 1,5 tahun
Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
 Nilai Dampak = 2, karena cidera ringan sudah dapat diatasi gengan P3K
 Nilai Probabilitas = 3, karena kejadiannya mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
 Skor risiko = 3 x 2 = 6
 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana
Penyebab langsung insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: perawat memahami kesulitan pada saat pergantian pemasangan infus tiap 3 hari

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani Bagian pelayanan
kredensial dan orientasi. Secara berkala medis Diklat
mengikuti diklat penyegaran

Tindakan yang akan Penanggung jawab Tanggal

dilakukan
1. Training penggunaan Atasan langsung
pemasangan infus bayi
2. Monitoring kinerja profesi
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Tanggal mulai Investigasi :
________________________ ____________________
Tanda tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Risiko : :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
D.2. RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1 Identifikasi insiden yg akan di investigasi INVESTIGASI
2 Tentukan tim investigator

3 Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4 Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person
Grid)

5 Identifikasi masalah (CMP) ANALISA

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)

6 Analisis Informasi ANALISA

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
bone,
dll )

7 Rekomendasi dan Rencana kerja untuk IMPROVE

improvement

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP
pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
INSIDEN :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
TIM INVESTIGATOR:
Ketua : _____________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________ Tanggal dilengkapi: _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung
dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab
kepada Direksi RS PRATAMA TANGGUWISIA. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai
grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO
terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi.
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice
&CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yangberlangsung lama.
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yangmelibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.
5. CMP (Care Management Problem)
Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan
dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek dari pada prosedur yang seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

3. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:
 4. Analisis Fish Bone

D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar
masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan /
dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja
dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan
keselamatan pasien. (F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M =
mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu
dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi
terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
 5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION &
OUTOCOME MEASURE)
I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan
di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses
non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak
dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor
risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin
yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa,
mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai
berikut:
Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua
langkah &sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk
berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim
utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja
HFMEA (Langkah 3). Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung
jawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti. Tunjuk PIC utk setiap
plus 1 tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan
perbaikan
Post Pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing
tahapan proses:
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alur
proses tersebut.
Diagram Alur Proses
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam
tabel
berikut:
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai
berikut:
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan
(Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi
D.4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko
ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan
dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam
unit kerja mereka masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah
sakit dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang
mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkandalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
 c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelumdiserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumahsakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun
yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang
dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun
external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi. Di dalam
melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan
evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar
sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
 BAB IV
PELAPORAN
4.1.Mekanisme Pelaporan
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Pratama Tangguwisia

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15

tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
BPJS Mandiri Pemerintah Perusahaan*

Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden : ........................................................................................
2. Insiden
:..........................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................................................
.......
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Pasien
rawat jalan Pasien UGD
Lain-lain

.............................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi
Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
Dokter Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pembuat Laporan ...................................: Penerima Laporan ...................................:

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................
 FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….
Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

1. Deskripsi risiko / insiden / komplin / temuan audit :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Risiko Teridentifikasi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Siapa atau apa yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal :
Dokter,perawat,staf,pasien,pengunjung,gedung,reputsi RS ) :
………………………………………………………………………………………………
4. Akar Masalah (root cause) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Tindakan pengendalian resiko yang ada ( jika ada ) (misal :peralatan, kesiapan
staff,lingkungan, kebijakan/prosedur,pelatihan,dokumentasi) :
1) ………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Dampak Tidak Kecil Sedang Besar Sangat Besar
Bermakna
Peluang 5 – 10 tahun 2 – 5 tahun Setahun Triwulan Sebulan
Peringkat Resiko saat ini = Dampak (D) x Peluang (P)
Ektrim (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam
pelaksana,peralatan,kesiapan staff,lingkungan,kebijakan/prosedur,pelatihan,dikumentasi) :
NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan

……………… ………………. …………………….

Nama & TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja