CV.

GUNUNG GEMILANG
JL. Ikan Layur Bloc C No.2 Kel. Teluk Betung Kec. Teluk Betung Selatan
Bandar Lampug

SURAT PERMOHONAN IZIN PELAKSANAAN NO : …………………………………………………….

BLOK D1 8/16
PAKET PEKERJAAN : ARSITEKTUR
TYPE 70/120
PEKERJAAN YANG HARUS
NO ITEM PEKERJAAN TAGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
DIPERBAIKI/ BELUM SELESAI

PELAKSANAAN PEKERJAAN : CATATAN :

1. Setiap izin Pelaksanaan harus disertai copy gambar kerja / Shop drawing.
DI IZINKAN : DI TUNDA : 2. Pemberian izin ini sama sekali tidak melepas tanggug jawab kontraktor atas
pemenuhan persyaratan pada dokumen kontrak

Tangerang, 2018

Kontraktor
Di Setujui Penanggung Jawab, CV. GUNUNG GEMILANG
a/n

………………..…………. ………………..…………. Ridwan Hidayat

Site Manager Mandor Pelaksana