DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

KAMUS INDIKATOR

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

2015
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
Nomor : SK / / I / 2015

Tentang

PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup
Rumkit Tingkat III Baladhika Husada yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar yang berlaku, maka diperlukan kamus indikator mutu Rumkit Tingkat III
Baladhika Husada.

2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator

Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husada.

3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2

maka perlu ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 MENETAPKAN

Menetapkan :

Pertama : Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada tentang
Penetapan pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada.

Kedua : Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Baladhika

Husada, sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.

Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila

ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Januari 2015

Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator
Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husadaini dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan
tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan
upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.

Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit
dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan
terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang
ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan
agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang
makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas
yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.

Tim Penyususn,
 DAFTAR ISI

Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK/ / I / 2015
Tanggal 05 Januari 2015 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator mutu Rumah Sakit.......... i,ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................iv.v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................................. 1
B. TUJUAN ............................................................................................................................... 1
1. Tujuan umum .............................................................................................................. 1
2. Tujuan khusus ............................................................................................................. 1
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT .......................................................................................... 2
D. LANDASAN …. ...................................................................................................................... 2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL……. ...................................................................................................... 3
BAB III KEY PERFORMANCE INDICATOR (QPI).. .................................................................................... 5
A. INDIKATOR MUTU KLINIK……. ................................................................................................. 5
a. IAK 1 Evaluasi asesmen pasien….. ......................................................................................... 6
b. IAK 2 Layanan laboratorium…............................................................................................... 8
c. IAK 3 Pelayanan radiologi… ................................................................................................ 10
d. IAK 4 Prosedur pembedahan….. .......................................................................................... 11
e. IAK 5 Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya…....................................................... 12
f. IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera… .............................................................. 13
g. IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi….............................................................................. 15
h. IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah…… ................................................................... 17
i. IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien… ........................................
18 j. IAK 10 Pencegahan dan pengedalian, pengawasan serta pelaporan infeksi…........................
20
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (IIL). ....................................................... 21
a. IIL 1. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama
perawatan di rumah sakit.................................................................................................... 22
b. IIL 2. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah sakit.................................................................. 43
c. IIL 3. Angka kejadian phlebitis.................................................................................. 26
d. IIL 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu.............................................................................................................. 28
e. IIL 5. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit... 30
C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)...................................................................................... 31
a. IAM 1. Pengadaan rutin alat medis dan obat. ........................................................... 32
b. IAM 2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan.. ...... 33
c. IAM 3. Manajemen Resiko……................................................................................... 35
d. IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia........................................... 36
e. IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien. ..................................... 37
f. IAM 6. Harapan dan kepuasan staf.......................................................................... 39
g. IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis. ......................................................... 41
h. IAM 8. manajemen keuangan…............................................................................... 42
i. IAM 9. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi… ....... 43
D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN………………………………………………45
 a. ISKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Rapat ................................................. 46
b. ISKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif. ......................................................... 48
c. ISKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai ………............ 50
d. ISKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar……………………………………………………………………………………………53
e. ISKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan …………… .................. 55
f. ISKP 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh ………………………………………. 57
BAB IV PENUTUP……………………….. .......................................................................................... 59
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).

Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi
yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang
penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam
berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya
untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.

Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.

Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
 b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing
indicator yang dipilih.

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:

Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup

D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:

1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang
Pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
9. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang
Pemberlakuan 10 Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
10. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang
Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada
11. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang
Pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin
ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Eficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
 BAB III

KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU KLINIK

a. Judul indikator klinik
10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut:
No Indikator

1 Asesmen evaluasi pasien

2 Layanan Laboratorium

3 Pelayanan Radiologi

4 Prosedur Bedah

5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain

6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

7 Penggunaan anestesi dan sedasi

8 Penggunaan darah dan produk darah

9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang p

10 Pencegahan, pengendalian, pengawasan ser

 b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
1. IAK 1: Evaluasi asesmen pasien
Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih
dari 24 jam

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METHODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
 2. IAK 2: Layanan laboratorium
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

PIC
FORMAT PENCATATAN
 3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
 4. IAK 4: Prosedur Pembedahan
Judul: Waktu tunggu operasi elektif

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
 5. IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
TANGGAL
 6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
 melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan
administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi
setiap bulannya.
METODE Prospektif
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien
(TMKPRS)
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT NO Kelengkapan Resep
Resep

1 Nama lengkap 1 2 3 4 5 + 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst

PENCATATAN 2 Tanggal lahir /
Umur
3 Nama dokter
4 Tanggal resep
5 Unit asal obat
6 Nama obat
7 Sediaan
8 Kekuatan
9 Jumlah Numero
10 Signal aturan pakai
11 Paraf pada setiap
resep
12 Berat badan
13 No RM
Verifkasi :
 7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
Judul : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
TANGGAL
 9. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Judul : KLPCM rawat inap 100%

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
 10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)
a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut:

No

1 I-CAC-1: Children’s Asthma Care

(CAC)

2 I-CAC-2: Children’s Asthma Care

(CAC)

3 I-VTE-1: Venous Thromboemlism

(VTE)

4 I-PC-1: Perinatal Care (PC)

5 I-PC-2: Perinatal Care (PC)

 b. Profil Indikator International Library of measure (IIL)
1. I-CAC-1 : Children’s Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers
selama perawatan di rumah sakit

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART

JUDUL

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT

ANALISA & PELAPORAN

AREA
FORMAT PENCATATAN
 2. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah sakit

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART

JUDUL

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATO R

TARGET
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

 3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)
Judul : Angka kejadian phlebitis

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR

TARGET
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT

ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 4. I-PC : Perinatal Care (PC)
Judul : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART

JUDUL

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
REKAPITULASI UNIT

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN

PERSALINAN
TANGGAL

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

 5. I-PC-2 : Perinatal Care (PC)
Judul : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART

JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
PERSALINAN
TANGGAL

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut:

No
1 Pengadaan rutin alat medis dan obat

2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan per

3 Manajemen resiko

4 Manajemen Penggunaan
Sumber Daya Manusia
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

6 Harapan dan kepuasan staf

7 Demografi dan diagnosis klinis pasien

8 Manajemen keuangan

9 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan inf

b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)
1. IAM 1
Judul

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 3. IAM 3 : Manajemen Resiko
Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
FREKUNSI PENGUMPULAN

PERIODE ANALISIS
METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
Judul : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien)

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR

JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf
Judul : Kepuasan Pegawai

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 8. IAM 8 : manajemen keuangan
Judul : Cost recovery

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit

INDIKATOR PMKP manajerial

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
 INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:

No Indikator

1 Mengidentifikasi Pasien
Dengan Benar

2 Komunikasi Yang Efektif

3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspa

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

 b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. ISKP 1 :M
Judul : pe
untuk pasien rawat inap

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA &
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
Farmasi

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan
pada pasien yang benar
Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI
METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
 6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
sakit

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
JUDUL INDIKATOR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR

TARGET
SAMPLING

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI

METODE
PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, e
 BAB IV PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan
keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat
yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan
upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta
karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang
berkualitas serta aman.

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Januari 2015

Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367