INSTALASI GAWAT DARURAT No RM………………………………………

Label

ASESMEN KEPERAWATAN PASEN IGD

Tanggal pengkajian: Jam :
Cara masuk : ¨ Jalan ¨ Brandcar ¨ Kursi roda
Rujukan dari :
DPJP :
Pernah Rawat Inap di RS RACHMA HUSADA :
Rawat Inap : ¨ Ke ¨ Ruang : ¨ Keluar terakhir tanggal :
Rawat Jalan : ¨ ke ¨ Klinik : ¨ Keluar terakhir tanggal :
RIWAYAT ALERGI  Tidak
 Ya, sebutkan……………….
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah BB : Kg TB/PB : cm
PENGKAJIAN PRIMER
¨ Sumbatan ¨ Lendir
¨ Benda asing ¨ Bronkus spasmus
¨ Darah ¨ Lain – lain ……………………
¨ Sputum ¨ TAK
Breething Sesak nafas ¨ Tidak ¨ Ya
Frekuensi : x/menit ¨ teratur ¨ tidak teratur
¨ saat aktifitas ¨ tanpa aktifitas ¨ otot bantu nafas
Circulasi TD : mmHg S : ⁰C
Nadi : x/menit ¨ Kuat ¨ Teratur
¨ Lemah ¨ Tidak teratur
CRT :
Extremitas atas dan ¨
Hangat ¨ Oedem
bawah ¨
Dingin ¨ Tidak
Turgor Kulit ¨
Kurang
¨
Baik
Warna Kulit ¨
Pucat ¨ Ikterik
¨
Cyanosis ¨ TAK
Disability Kesadaran : GCS : E M V =
Pupil : / mm ¨ Isokor ¨ Anisokor
Exposure Luka ¨ Tidak ¨ Ya
Keadaan Luka :
Kedalamam :
Perdarahan ¨ Tidak ¨ Ya
Fraktur/dislokasi ¨ Tidak ¨ Terbuka
¨ Ya ¨ Tertutup
Lokasi

Gb. Muka Gb Belakang

TRIASE
 ATS I  ATS II  ATS III  ATS IV  ATS V
RISIKO JATUH
Asesmen faktor risiko jatuh dewasa Nilai Skor psn
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak 0
kecelakaan kerja dan lalu Ya
25
lintas
Tidak 0
Diagnose Sekunder
Ya 15
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat 15
Menggunakan alat bantu
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja
30
(perabot)
Normal/ Bedrest/ kursi roda 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kemampuan 0
Status mental
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 20
Menggunakan infuse/heparin Tidak 0
(pengencer darah Ya 20
Sedative 10
Medikasi Post anestesi umum atau regional dalam 24
20
jam terakhir
TOTAL SKOR 170

Katagori ¨Rendah, skore : 0-24 ¨Sedang, skore :25-44 ¨Tinggi, skore :≥ 45

Asesmen faktor risiko jatuh anak ( usia 0 – 14 tahun ) Nilai Skor psn
Kurang 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki - laki 2
Janis kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurolaogi 4
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing )
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan koknitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat bantu/diletakkan ditempat tidur (perabot) 3
Factor Lingkungan
Diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi Kurang 48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan
Multiple : sedative,barbiturate, fenotiasin,
3
antidepresan, pencahar, diuretic , narkotik
Penggunaan medikamentosa
Penggunaan salah satu diatas 2
Medikasi lain/ tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR

Katagori ¨Low Humpty Dumpty Skore:7-11 ¨High Risk Humpty Dumpty skore:≥12
 Label

NUTRISI
a. Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi :
IMT ¨Risiko rendah Skor : 0
Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan ¨Risiko sedang Skor : 1
Efek dari penyakit yang diderita ¨Risiko tinggi Skor : ≥2
Total Skor

b. Assesmen Nutrisi Pasien anak

Umur 0 – 60 bulan Umur 61
¨Gizi buruk Skore <-3 SDbu ¨Sangat kurus Skore : < -3 SD
an – 18 tahun

¨Gizi kurang Skore -3 SD s/d -2S SD ¨Kurus Skore : -3 SD s/d -2 SD

¨Gizi normal Skore - 2 SD s/d 2 SD ¨Normal Skore : -2 SD s/d 1 Sd
¨Gizi lebih Skore > 2 SD ¨Gemuk Skore : > 1 SD s/d 2 SD
¨Obesitas Skore : > 2 SD
PSIKOLOGIS
¨Takut terhadap terapi/tindakan / lingkungan ¨Cemas ¨Marah /tegang
¨Sedih ¨Menangis ¨Senang ¨Tidak mampu menahan diri
¨Rendah diri ¨Gelisah ¨Tenang ¨Mudah tersinggung

SOSIAL
1) Pasien tinggal di :
¨Rumah sendiri ¨Rumah orang tua ¨kos/ kontrak ¨Lainnya,.......................................

2) Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :

¨Mandi ¨BAB/ BAK ¨Makan
¨Berjalan ambulasi ¨ Perawatan luka ¨Pemberian obat

3) Keluarga yang membantu di rumah :................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan Nafas
 Gangguan sirkulasi/peredaran darah
 Nyeri
 Hipertermi
 Gangguan volume cairan
 Nutrisi
 Resiko jatuh
 Psikologis
 Sosial
 Alergi
 Kerusakan integritas kulit
 Kerusakan kontinuitas tulang
 Lainnya ………………………………………
TINDAKAN

Tanggal jam Rencana tindakan Jam tindakan Ttd dan nama terang

KONDISI KEPULANGAN

Keadaan Umum  Baik  Sedang  Lemah

Tanda Vital T : mmHg N: x/menit RR : x/menit S : C
Pemeriksaan Fisik

Tanggal dan jam

Perawat IGD

(…………………………………..)
Ttd & Nama Terang