PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016

TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT XX
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT XXX

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien
di Rumah Sakit XXX , diperlukan pelayanan keperawatan
yang berkualitas, aman dan efektif;
b. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
berkualitas, aman dan efektif untuk masing-masing pasien,
diperlukan suatu kajian pasien yang seragam dan
berkesinambungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, maka perlu diterbitkan Surat Keputusan
Direksi tentang Pedoman Asesmen Pasien di Rumah Sakit
XXX .
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang Pokok-Pokok Kesehatan.
3. SK Dirjen Yanmed Depkes RI No: YM.02.3.5.846 tentang Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit XXX .
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan
Standar Rumah Sakit Pendidikan.
5. Keputusan MENKES RI No: HK.03.05/I/513/2011 Tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit XXX .
6. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medik
7. KMK tentang Standar Profesi
MEMPERHATIKAN : Hasil Pertemuan Berkelanjutan Tentang Evaluasi Pedoman
Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit XXX
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Mencabut dan menyatakan tidak berlakunya Peraturan Direktur
Rumah Sakit XXX Nomor : 547/PER/XXX /2014 tentang Kebijakan
Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX
KEDUA : Mengganti Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX menjadi
Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX
Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX sebagaimana
KETIGA : tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun
sekali.
KEEMPAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : XXX
Tanggal : 7 Desember 2016
RUMAH SAKIT XXX
XXX

XXXX
Direktur Utama

Tembusan Yth :
1. ..................................
2. .................................
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016
TANGGAL : 7 DESEMBER 2016

PEDOMAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT XXX

A. Pengertian:
Asesmen Pasien merupakan Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan
disebagian besar unit kerja yaitu rawat jalan dan rawat inap untuk membantu
memenuhi kebutuhan pasien dan terdiri dari 3 (tiga) proses yaitu:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,psikologis,sosial ekonomi,
nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien
2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik
untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien
3. Pengembangan rencana Keperawatan/ Medis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.

B. Tujuan:
1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik (dari kepala sampai ke kaki),
psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya
dan Pengkajian Tambahan
2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi)
3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa
4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
C. Implementasi Pedoman :
1. Formulir Asesmen
Formulir Asesmen Medis dan Keperawatan yang ada di Rumah XXX :
a. Asesmen Anak
b. Asesmen Umum
c. Asesmen Bayi
d. Asesmen Rawat Jalan
 e. Asesmen Kebidanan
f. Asesmen IGD
g. Asesmen PICU/ NICU
h. Asesmen Jiwa
i. Assesmen Kemotherapi
j. Assesmen Stroke
2. Rawat Jalan Poliklinik
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses assesmen yang baku.
b. Petugas yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan bersertifikat dapat melakukan asesmen
c. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data
umum pasien dan data medis.
d. Asesmen awal Medis dan Keperawatan diisi dan dilengkapi dalam waktu 10
menit atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
e. Asesmen awal rawat jalan untuk pasien penyakit non kronis harus diganti
setelah 30 hari, sedangkan pasien penyakit kronis 3 bulan
f. Data umum pasien diisi oleh pasien / keluarga dan harus direview 3 tahun
sekali ( Apabila ada perubahan alamat dapat segera direview, tidak perlu
menunggu 3 tahun )
g. Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh petugas skrining ( perawat )
meliputi asesmen nyeri ,fungsional, risiko jatuh .
h. Asesmen awal fungsional risiko jatuh di rawat jalan dan IGD dilakukan
segera setelah kontak pertama ( maksimal 15 menit )
i. Asesmen ulang fungsional risiko dilakukan oleh perawat menggunakan
formulir “ Get Up & Go Test “ untuk pasien syaraf, cardiac dan mata
j. Assesmen awal rawat jalan Medis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik ,
diagnosis dan edukasi serta terapi
k. Hasil temuan semua assesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau
mengulang bagian- bagian dari assesmen medis yang sudah lebih dari 30
(tiga puluh) hari.
 l. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
(tiga puluh) hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan
fisik telah diulangi
m. Setiap pasien rawat jalan harus dilakukan skrining untuk rasa sakit segera
setelah kontak dengan pasien ( maksimal 15 menit ) dan akan dilakukan
assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya ) dan
harus dicatat dalam form yang telah ditentukan .Perlu dilakukan assesmen
ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang telah di tetapkan
rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien setelah pemberian terapi
n. Asesmen awal pasien rawat jalan dan IGD mendapatkan edukasi meliputi :
 Penyakit,penanganan, alternatif pelayanan
 Tindakan pencegahan
 Pemeriksaan penunjang
 Obat – obatan dan pedoman nutrisi
 Penggunaan peralatan medis
 Manajemen nyeri
 Tehnik rehabilitasi
 Motivasi kesembuhan
 Edukasi pemasangan gelang identitas
3. Instalasi Gawat Darurat
a. Asesmen awal keperawatan Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) dilakukan oleh
perawat Triase yang berpendidikan D3 dan SI yang mempunyai STR dan
bersertifikat BLS dan Pelatihan Triase. Perawat hanya melakukan assesmen
dasar yaitu respiratori (A: airway, B: breathing, C: circulasi, D: drug),
kardiovaskuler, riwayat penyakit sebelumnya, alergi serta assesmen yang
lain meliputi assesmen nutrisi, nyeri , resiko jatuh dan spiritual dilakukan
setelah pasien melewati Triase
b. Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai
STR dan sertifikasi ACLS,ATLS.Apabila operasi cito dilakukan harus ada
c. Asesmen awal IGD terisi maksimal 6 jam setelah pasien dilakukan triase
 d. Apabila pasien rawat inap akan dilakukan asesmen ulang sebelum dilakukan
transfer ke rawat inap
e. Catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi
f. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan assesmen awal anestesi-
bedah dan inform concent dilakukan oleh dokter anastesi – bedah.
4. Rawat Inap
a. Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi tata
tertib Rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif
perawatan, Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang
catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge
Planning.
b. Pasien baru dilakukan asesmen awal
 Asesmen awal medis dilakukan oleh DPJP, apabila dilakukan oleh dokter jaga
ruangan harus diverifikasi oleh DPJP ( dokter penanggung jawab pasien )
 Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten
dalam hal ini yaitu D3 dan S1 yang memiliki STR dan tidak dilakukan oleh
mahasiswa keperawatan.
c. Asesmen awal Rawat Inap setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik
dan riwayat kesehatan
d. Petugas yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan bersertifikas dapat melakukan asesmen
e. Asesmen awal Medis dan Keperawatan diisi dan dilengkapi dalam waktu
1x24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap
f. Setiap pasien rawat inap harus dilakukan skrining untuk rasa sakit dan
akan dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan
lamanya ) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan.Perlu
dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien
g. Pasien dengan indikasi restrain dilakukan pemasangan restrain dan di
evaluasi menggunakan form terkait
 h. Pasien dalam kondisi khusus (manula, imun rendah) assesmen dimasukkan
dalam assesmen umum rawat inap dan dapat diintegrasikan dalam Formulir
Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
i. Evaluasi keluhan pasien (S: subyek, O: obyekif, A: asesmen, P: planning)
dilakukan 3x sehari oleh perawat D3 dan S1, ditulis pada Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi oleh petugas shif malam , shif pagi dan
siang menulis di catatan perkembangan pasien
j. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan,merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
k. Pada pasien akut assesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) visite dan dilakukan 1x/hari termasuk akhir
minggu dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
l. Pada pasien non akut assesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
m. Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 (tiga puluh) hari
untuk pasien rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian
Keperawatan yang sesuai.
n. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien
o. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi)
dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di
informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap
diagnosa medis.
5. Nutrisi
 Asesmen awal gizi rawat jalan dan IGD dilakukan 1 x 24 jam oleh perawat
D3 dan S1 Keperawatan dan asesmen lanjutan beserta konseling dilakukan
oleh ahli gizi yang mempunyai STR maksimal 45 menit
 Asesmen awal gizi rawat inap dilakukan 1 x 24 jam oleh perawat D3 dan S1
Keperawatan dan asesmen lanjutan beserta konseling dilakukan oleh ahli
gizi yang mempunyai STR 2 x 24 jam
6. Fungsional
a. Pasien bila ditemukan faktor berisiko jatuh , harus dilanjutkan dengan
intervensi menggunakan form – form terkait, jika hasil skor menunjukan
risiko sedang dan tinggi dilakukan evaluasi setiap shif.sedangkan skor ringan
di evaluasi 2 hari sekali. Apabila di temukan perubahan kondisi yang
signifikan ( pasien post operasi, pasien dengan sedasi dan pasien dengan
penurunan kesadaran ) dilakukan pengkajian resiko jatuh ulang. Asesmen
awal dan lanjutan risiko jatuh dilakukan oleh perawat yang mempunyai STR
dan BLS
b. Asesmen fungsional dilakukan oleh perawat yang mempunyai STR dan BLS,
jika membutuhkan pelayanan lebih lanjut dirujuk ke Pelayanan Rehabilitasi
Medis, pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh dokter Rehabilitasi
medis yang selanjutnya diteruskan oleh Fisioterapis yang mempunyai STR
7. Spiritual
a. Asesmen spiritual muslim dilakukan oleh perawat dan apabila
membutuhkan asesmen lanjutan akan dirujuk ke bagian Bimbingan
Pelayanan Islami ( BPI )

b. Assesmen spiritual non muslim jika membutuhkan bimbingan ibadah akan

dikoordinasikan dengan keluarga untuk menghubungi rohaniawan dan pada
saat visit ke pasien akan didampingi petugas Bimbingan Pelayanan Islami (
BPI )
8. Pasien Terminal
a. Pasien terminal harus dilakukan assesmen awal dan temuan dalam
assesmen dilakukan dokumentasi di Formulir Assesmen awal/ ulang dan
keluarga
b. Pasien yang akan meninggal dilakukan assesmen awal dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individu pasien oleh perawat dan dokter ,temuan dalam
assesmen harus di dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan
PasienTerintegrasi
c. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen oleh
petugas Bimbingan Rohani
9. Discharge Planning
 Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien (Discharge planning) dilakuan
awal pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan
menentukan kebutuhann perencanaan pasien.
10. Tenaga Ksehatan
 Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien antara lain
dokter DPJP, dokter umum, perawat/bidan, ahli gizi,terapis dan APJP (
Apoteker Penanggung Jawab Pasien ) wajib melakukan dokumentasi di
Rekam Medik ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )

Ditetapkan di : XXX
Tanggal : 7 Desember 2016

RUMAH SAKIT XXX

XXX

XXX
Direktur Utama