Kepada :
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Di
Tempat
Mengetahui,
Kepala sekolah
................................ ...................................
ROHAYATI, S.Pd.
NIP 19851210 201903 2 007
Mengetahui
Kepala Sekolah
MEMED. S.Pd.M.M.Pd.
NIP 19630515 198501