Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir Kode Pos 37252 E-Mail

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuaman satu!"a#oo.com
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Penda&taran Puskesmas Kuaman kunin I
'uditor : (. dr )ull" Dwi *aputra 2. dr . +usmalini 3.
,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2 (
$ Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapan an 0emuan audit )ekomendasi audit
o
( *tandar akreditasi 'paka# tersedia prosedur penda&taran
Puskesmas 7.(.(
2 7.(.2 'paka# tersedia 1a an alur penda&taran
3 7.(.(.3 'paka# Petu as melaksanakan penda&taran

sesuai prosedur
7.(.(.7 'paka# petu as melaksanakan identi&ikasi

pasien di penda&taran sesuai prosedur
DINAS KESEHATAN
5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran
6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

pendaftaran sesuai yang dibutuhkan
7 7.1.2.3 Apakah tersedia Ada Disampin tulisan terlalu 4en kapi semua in&ormasi
prosedur penyampaian kecil u a Belum len kap di penda&taran
informasi di
pendaftaran
8 7.1.2.5 Apakah tersedia informasi ttg fasilitas tidak asi# disampaikan secara 4en kapi semua arsip
rujukan dan M ! dg "#!$ %. %ana&e lisan sa a6 dokumen % masi# di Dinkes
ma bungo ka1upaten
' 7.1.3.( Apakah )etugas pendaftaran sesuai *idak )etugas lulusan #)+ Mengusulkan petugas
dengan kompetensi yang dipersyaratkan dan belum mendapat "M kepada +epala )+M
DINAS KESEHATAN
5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran
6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

pendaftaran sesuai yang dibutuhkan
7 7.1.2.3 Apakah tersedia Ada Disampin tulisan terlalu 4en kapi semua in&ormasi
prosedur penyampaian kecil u a Belum len kap di penda&taran
informasi di
pendaftaran
8 7.1.2.5 Apakah tersedia informasi ttg fasilitas tidak asi# disampaikan secara 4en kapi semua arsip
rujukan dan M ! dg "#!$ %. %ana&e lisan sa a6 dokumen % masi# di Dinkes
ma bungo ka1upaten
' 7.1.3.( Apakah )etugas pendaftaran sesuai *idak )etugas lulusan #)+ Mengusulkan petugas
dengan kompetensi yang dipersyaratkan dan belum mendapat "M kepada +epala )+M
DINAS KESEHATAN
pelatihan dan atau memberikan
pelatihan kepada
)etugas di pendaftaran
1, 7.1.(.2 Apakah tersedia prosedur alur pelayanan Ada *etapi tulisannya sudah -uar alur pelayanan
pasien buram yang baru dan mudah
dimengerti masyarakat
umum
11 7.1.5.3 Apakah ada upaya mengatasi hambatan Ada *idak $okumentasikan
atau keluhan pelanggan terdokumentasikan upaya sebagai tindak
lanjut mengatasi
hambatan atau
keluhan pelanggan
12 8.(.1.1 Apakah tersedia standarisasi kode
klasi&kasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
13 8.(.1.2 Apakah tersedia standarisasi kode

klasi&kasi diagnosis minimal 1, penyakit
besar di puskesmas
DINAS KESEHATAN
1( 8.(.3.1 Apakah puskesmas mempunyai "M bagi
setiap pasien dg metoda identi&kasi
yang baku
15 8.(.3.3 Apakah tersedia prosedur penyimpanan

"M
16
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Poli umum Puskesmas Kuaman kunin I
'uditor : (. Dr Eri8a 2. 3.
,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2 (
$o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapan an 0emuan audit )ekomendasi audit
DINAS KESEHATAN
( *tandar akreditasi Puskesmas 'paka# tersedia prosedur pen ka ian awal 'da 'nalisis pen"e1a1
7.2.(.( klinis
2 7.2.(.2 'paka# tersedia pers"aratan kompetensi6 pola 'da

ketena aan "an mem1erikan pela"anan klinis
3 7.2.(.3 'paka# petu as melaksanakan pela"anan klinis 'da

sesuai prosedur pela"anan medis dan asu#an
keperawatan
7.(.2. 'paka# petu as pela"anan klinis melakukan 'da 9
pen ulan an2 "an tidak perlu

DINAS KESEHATAN
5 7.2.2.2 'paka# tersedia ) "an meliputi in&ormasi
untuk ka ian medis6 keperawatan6 dan ka ian
pro&esi kese#atan lain.
7.2.2.3 'paka# tercatat koordinasi dan komunikasi

pela"anan klinis didalam )
7 7.3.(.( 'paka# tersedia kelen kapan tanda tan an

para& praktisi klinis "an melakukan pada )
; 7.3.(.2 'paka# tersedia 1ukti rekam medis pada kasus

"an ditan ani antar pro&esi
< 7.3.(.3 'paka# tersedia prosedur pendele asian

wewenan klinis
DINAS KESEHATAN
( 7. .3.2 'paka# suda# terdokumentasi * 'P didalam
) dari 1er1a ai disiplin praktisi klinis * 'P
(( 7. .3.3 'paka# suda# terdokumentasi pelaksanaan

asu#an sesuai 1er1a ai disiplin praktisi klinis
dalam )
(2 7. .3. 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada

saat ka ian pasien6 dan tercatat didalam )
(3 7. .3.5 'paka# tersedia 1ukti catatan risiko

pen o1atan dalam )
( 7. .3. 'paka# suda# terdokumntasi rencana la"anan

terpadu dalam )
DINAS KESEHATAN
(5 7. .3.7 'paka# suda# terlaksana pen"ulu#an ter#adap
pasien sewaktu 1ero1at
( 7...( 'paka# suda# ada prosedur in&ormed consent

dan 1ukti pelaksanaan dan &orm in&ormed
consent pada )
(7 7.5.2.( 'paka# tersedia * P ru ukan6 dan 1ukti

catatan ru ukan didalam )
(; 7.5.3.( 'paka# tersedia resume klinis pada ) pasien

"an diru uk
(< 7. .(.( 'paka# tersedia prosedur pela"anan klinis

DINAS KESEHATAN
2 7. .(.3 'paka# terdapat kesesuaian pelaksanaan
la"anan den an panduan
2( 7. .(.5 'paka# suda# ada pendokumentasian rencana

dan pelaksanaan la"anan klinis dalam )
22 7. .(. 'paka# suda# ada pendokumentasian

peru1a#an rencana dan pelaksanaan la"anan
sesuai perkem1an an pasien dalam )
23 ;.2. .( 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

emer ensi di Poli umum 1eserta prosedur n"a
2 ;. .(.( 'paka# tersedia ke1i akan standarisasi kode

klasi&ikasi dia nosis dan terminolo i lain "an
konsisten dan sistematis di puskesmas
DINAS KESEHATAN
25 ;. .(.2 'paka# tersedia ( pen"akit ter1esar
1erdasarkan standarisasi kode klasi&ikasi
dia nosis dan terminolo i 1eserta dokumen
eksternal n"a
2 ;...( 'paka# isi ) mencakup dia nosis6
pen o1atan6 #asil pen o1atan6 dan kontinuitas
asu#an "an di1erikan
27
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Poli +i i Puskesmas Kuaman kunin I
DINAS KESEHATAN
'uditor : (. 2. 3.
( *tandar akreditasi Puskesmas 'paka# terdokumentasi proses ka ian sebelum
7.7.2.( melakukan tindakan pem1eda#an = penca1utan
+i i insisi > dalam )
2 7.7.2.2 'paka# tersedia prosedur tindakan
pem1eda#an =penca1utan +i i insisi >
3 7.7.2.3 'paka# petu as melaksanakan pen elasan pada
pasien se1elum melakukan pem1eda#an
=penca1utan +i i insisi >
7.7.2. 'paka# tersedia prosedur in&ormed consent
dan pelaksanaan in&ormed consent
5 7.7.2. 'paka# petu as melakukan pencatatan laporan

pem1eda#an = penca1utan +i i insisi > 6
anestesi dalam )
DINAS KESEHATAN
7.7.2.7 'paka# terdokumentasi monitorin status
&isiolo is pasien pada saat dan sesuda#
pem1eda#an= penca1utan +i i insisi > dan
anestesi
7 ;.2. .( 'paka# tersedia prosedur pen"ediaan o1at-o1at
emer ensi dan 1ukti pelaksanaan pen"ediaan
o1at di Poli +i i
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit pela"anan I+D Puskesmas Kuaman kunin I
DINAS KESEHATAN
'uditor : (. Dr 2. 3.
( *tandar akreditasi Puskesmas 'paka# tersedia prosedur ka ian awal klinis
7.2.( = screenin > di I+D
2 7. 2.2 'paka# tersedia pers"aratan kompetensi6 pola
ketena aan "an mem1erikan la"anan klinis
3 7.2.3 'paka# tersedia prosedur pela"anan medis dan
asu#an keperawatan di I+D
7.2. 'paka# petu as pela"anan klinis melakukan
pen ulan an2 "an tidak perlu dan tercatat
pada )
5 7.2.2.2 'paka# tersedia ) "an meliputi in&ormasi

untuk ka ian medis6 keperawatan6 dan ka ian
pro&esi kese#atan lain.
DINAS KESEHATAN
7.2.2.3 'paka# tersedia prosedur koordinasi dan
komunikasi tt in&ormasi ka ian kepada
petu as unit terkait
7 7.2.3.( 'paka# tersedia prosedur 0)I'*E dan

melaksanakann"a pada pela"anan awat
darurat
; 7.2.3.2 'paka# tersedia serti&ikat kompetensi petu as

"an mela"ani di awat darurat
< 7.2.3.3 'paka# pela"anan prioritas dilakukan sesuai

0)I'*E
( 7.2.3. 'paka# tersedia prosedur ru ukan pasien

emer ensi = memuat proses sta1ilisasi "an
ditulis pd ) 6 dan memastikan kesiapan
tempat ru ukan untuk menerima ru ukan>
DINAS KESEHATAN
(( 7.3.(.3 'paka# tersedia prosedur pendele asian
wewenan klinis6 dan 1a i petu as " di1eri
dele asi wewenan sesuai d pers"aratan
pelati#an " diikuti serta kelen kapan serti&ikat
dan Keran ka acuan pelati#ann"a
(2 7.3.2.( 'paka# tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan "an memadai utk melakukan
pen ka ian awal pasien
(3 7.3.2.2 'paka# tersedia prosedur pemeli#araan

peralatan dan prosedur sterilisai alat serta
adwal sterilisasi alat
( 7.3.2.3 'paka# tersedia 1ukti pen ecekan peralatan "an

tela# di sterilisasi dan 1ukti monitorin pen unaan
peralatan disposi1le
(5 7.(.1.1 'paka# suda# terlaksana pela"anan terpadu

secara 0im
DINAS KESEHATAN
( 7.(.2.2 'paka# suda# terdokumentasi 1ukti * 'P dari
1er1a ai disiplin praktisi klinis terkait dalam )
(7 7.(.3.5 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada saat

ka ian pasien didalam )
(; 7.(.(.( 'paka# tersedia dokumen 1ukti pelaksanaan

in&ormed consent pada )
(< 7.5.1.1 'paka# tersedia prosedur ru ukan dan resume klinis

pada ) pasien "an di ru uk
2 7.5.1.2 'paka# suda# terlaksana prosedur persiapan pasien

ru ukan
DINAS KESEHATAN
2( 7.5.3.2 'paka# tersedia per an ian ker asama den an )*
ru ukan
22 7.5.(.1 'paka# tersedia &orm monitorin pasien selama

proses ru ukan "an dimasukkan dalam ) pasien
23 7.6.1.1 'paka# tersedia prosedur panduan pela"anan klinis

1eserta re&erensi n"a
2 7.6.1.5 'paka# suda# terdokumentasi rencana dan

palaksanaan la"anan klinis dalam )
25 7.6.2.1 'paka# tersedia da&tar kasus-kasus awat darurat

1erisiko tin i "an 1iasa ditan ani
DINAS KESEHATAN
2 7.6.2.2 'paka# tersedia prosedur penan anan pasien awat
darurat
27 7.6.2.5 'paka# tersedia prosedur kewaspadaan uni?ersal
2; 7.6.3.1 'paka# tersedia prosedur pen unaan dan

pem1erian o1at dan atau cairan intra?ena
2< 7.6.7.1 'paka# suda# terlaksana pen isisan &orm in&ormasi

dan &orm penolakan ika pasien menolak atau tidak
melan utkan pen o1atan
3 7.7.1.3 'paka# tersedia prosedur pem1erian anestesi lokal

1eserta proses monitorin n"a= c#ek list &orm
monitorin >
DINAS KESEHATAN
3( 7.1,.1.1 'paka# tersedia prosedur pemulan an pasien dan
tindak lan ut pasien
32 7.1,.1.5 'paka# tersedia 1ukti pen"ampaian in&ormasi tt

alternati& pela"anan pada pasien " semestin"a
diru uk6 tetapi tidak mun kin diru uk
33 7.1,.2.2 'paka# tersedia 1ukti 1a#wa pasien pa#am tt

in&ormasi " di1erikan =1erupa para& atau &orm
in&ormasi " disampaikan >
3 8.2.(.2 'paka# tersedia 1ukti catatan e&ek sampin

o1at dalam )
35 8.2.6.1 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

emer ensi di I+D
DINAS KESEHATAN
3 ;.5. .( 'paka# tersedia prosedur sterilisasi dan 1ukti
pelaksanaan pen elolaan peralatan "an #a1is
di unakan
3< ;.5. .3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan

pemanatauan pemeli#araan6 ke1ersi#an6 dan
sterilisasi alat secara 1erkala
INSTRUMENAUDIT
DINAS KESEHATAN
$ama unit "an diaudit : %nit Instalasi +i8i Puskesmas Kuaman kunin I
'uditor : (. Dr 2. 3.
( *tandar akreditasi 'paka# tersedia prosedur pem1erian edukasi 1ila
Pukesmas keluar a men"ediakan makanan
7.<.(.5
2 7.<.2.( 'paka# tersedia prosedur cara pen"impanan
makanan untuk men uran i risiko kontaminasi dan
pem1usukan makanan
3 7.<.3.( 'paka# tersedia prosedur asu#an +i8i
7.<.2.3 'paka# 0ersedia Jadual Pelaksanaan Distri1usi

akanan6 Dan @atatan Pelaksanaan Ke iatan
Distri1usi akanan pada pasien rawat inap
DINAS KESEHATAN
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit 4a1oratorium Puskesmas Kuaman kunin I
'uditor : (. Dr 2. 3.
( *tandar akreditasi 'paka# tersedia ke1i akan tt enis- enis
puskesmas pemeriksaan di la1oratorium
;.(.(.(
2 ;.(.(.2 'paka# tersedia pola ketena aan pers"aratan
kompetensi dan pro&il petu as serta ketentuan am
1uka pela"anan di la1oratorium
3 ;.(.2.( 'paka# tersedia prosedur permintaan pemeriksaan6

penerimaan spesimen6 pen am1ilan dan
pen"impanan specimen.
;.(.2.2 'paka# tersedia prosedur pemeriksaan

la1oratorium
DINAS KESEHATAN
5 ;.(.2.3 'paka# tersedia #asil monitorin kepatu#an t#d
prosedur pela"anan la1oratorium6 dan tindak lan ut
;.(.2. 'paka# tersedia #asil e?aluasi dan tindak lan ut

pemantauan ketepatan waktu pen"era#an #asil
la1oratorium
7 ;.(.2. 'paka# tersedia prosedur pemeriksaan
la1oratorium "an 1erisiko tin i
; ;.(.2.7 'paka# tersedia prosedur kese#atan dan

keselamatan ker a 1a i petu as
< ;.(.2.; 'paka# tersedia 1ukti monitorin pen unaan 'PD

dan tindak lan utn"a
( ;.(.2.; 'paka# tersedia prosedur pen elolaan lim1a# dan

rea en
(( ;.(.3.3 'paka# tersedia &orm #asil pemeriksaan

la1oratorium = d nilai normal >
(2 ;.(. .3 'paka# tersedia prosedur pelaporan #asil

DINAS KESEHATAN
pemeriksaan la1 " kritis6 " memuat siapa dan
kepada siapa #asil kritis dilaporkan
(3 ;.(.5.3 'paka# tersedia 1ukti peletakan rea en sesuai d

prosedur serta c#eck list monitorin dan e?aluasi
ketresediaann"a
( ;.(.5.5 'paka# tersedia kelen kapan pela1elan rea ensia

sesuai prosedur
(5 ;.(.7.( 'paka# tersedia prosedur pen endalian mutu

la1=prosedur P I6P E6dan PD@' > dan 1ukti
pelaksanaann"a
( ;.(.7.2 'paka# tersedia 1ukti-1ukti pelaksanaan kali1rasi

atau ?alidasi
(7 ;.(.7. 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan ru ukan

la1oratorium
DINAS KESEHATAN
(; ;.(.;.( 'paka# tersedia Keran ka acuan rencana pro ram
keselamatan keamanan la1 dan 1ukti pelaksanaan
pro ram
(< ;.(.;.3 'paka# petu as la1 suda# melaporkan ke iatan

pelaksanaan pro ram keselamatan kpd pen elola
pro ram keselamatan di PK sekuran -kuran n"a
(t# sekali dan 1ila ter adi insiden keselamatan serta
1ukti laporann"a.
2 ;.(.;.5 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan mana emen

risiko di la1 = 1ukti pelaksanaan / E'>
2( ;.7.(.( 'paka# tersedia pola ketena aan dan pers"aratan

kompetensi tena a "an mem1eri pela"anan klinis
22 ;.7.(.3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan kredensial6

1ukti-1ukti serti&ikasi dan lisensi tena a klinis
DINAS KESEHATAN
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit Instalasi &armasi Puskesmas Kuaman kunin I
'uditor : (. Dr 2. 3.
( *tandar akreditasi 'paka# tersedia prosedur penilaian dan
puskesmas pen endalian pen"ediaan dan pen unaan o1at
;.2.(.(
2 ;.2.(.3 'paka# tersedia *K penan un awa1 pela"anan
DINAS KESEHATAN
o1at
3 ;.2.(.5 'paka# tersedia pela"anan o1atan selama tu u# #ari

dalam semin u 2 am termasuk I+D ))I
;.2.(. 'paka# tersedia da&tar &ormularium o1at PK
5 ;.2.(.7 'paka# tersedia 1ukti #asil e?aluasi dan tindak

lan ut ketersediaan o1at t#d &ormularium
;.2.(.; 'paka# tersedia 1ukti #asil e?aluasi dan tindak

lan ut kesesuaian peresepan d &ormularium
7 ;.2.2.5 'paka# suda# terlaksanan"a prosedur utk men a a

tdk ter adin"a pem1erian o1at kadaluwarsa kpd
pasien = penataan o1at d s"stem /I/ dan /E/ >
adan"a kartu stok kendali
; ;.2.2. 'paka# ada 1ukti pelaksanaan pen awasan ole#

DINAS KESEHATAN
Dinas kese#atan ka1 kota
< ;.2.2.7 'paka# tersedia prosedur peresepan psikotropika
dan narkotika
( ;.2.2.; 'paka# ada prosedur pen unaan o1at " di1awa

sendiri ole# pasien keluar a
(( ;.2.3.( 'paka# pelaksanaan pen"impanan o1at suda#

sesuai d prosedur
(2 ;.2.3.3 'paka# tersedia prosedur pela1elan o1at
(3 ;.2.3. 'paka# tersedia prosedur pem1erian in&ormasi

pen unaan o1at dan e&ek sampin o1at atau e&ek
" tidak di#arapkan6 termasuk pen elasan
pen"impanan o1at diruma#
( ;.2.3.; 'paka# tersedia 1ukti penan anan o1at

kadaluwarsa = in?entarisai dan pemusna#an6atau
pen em1alian ke udan &armasi >
DINAS KESEHATAN
(5 ;.2. .3 apaka# tersedia prosedur untuk mencatat6

memantau6 dan melaporkan 1ila ter adi e&ek
sampin o1at dan K0D6 termasuk kesala#an
npem1erian o1at
( ;.2.5.2 'paka# suda# terlaksana pelaporan kesala#an

pem1erian o1at dan K$@ sesuai waktu "an
ditentukan
(7 ;.2.5. 'paka# tersedia laporan dan 1ukti per1aikan

pen elolaan pela"anan o1at ika ter adi kesala#an
pem1erian o1at dan K$@
(; ;.2. .3 'paka# suda# terlaksana monitorin dan tindak

lan ut pen"ediaan o1at emer ensi di setiap unit
pela"anan klinis puskesmas KKI
(< ;.7.(.( 'paka# tersedia pola ketena aan dan pers"aratan

kompetensi tena a "an mem1eri pela"anan klinis
DINAS KESEHATAN
2;.7.(.3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan kredensial6

1ukti-1ukti serti&ikasi dan lisensi tena a klinis
INSTRUMENAUDIT
$ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Kese#atan lin kun an Puskesmas Kuaman kunin I
DINAS KESEHATAN
'uditor : (. 2. 3.
( *tandar akreditasi 'paka# tersedia prosedur pemantauan lin kun an
Pukesmas &isik Puskesmas dan 1ukti pelaksanaan pemant
;.5.(.( %an adwal pelaksanaan
2 ;.5.(.2 'paka# tersedia prosedur pemeli#araan dan

pemantauan instalasi listrik6 air6 ?entilasi6 as6 dan
sistem lain6 1ukti pemanatauan dan tindak lan ut
3 ;.5.(.3 'paka# tersedia prosedur ika ter adi ke1akaran

serta 1ukti pelaksanaan pelati#an dan simulasi
ke1akaran6 dan ketersediaan 'P') di puskesmas
;.5.(. 'paka# tersedia prosedur pemanatauan6

pemeli#araan6 per1aikan sarana dan peralatan di
puskesmas
5 ;.5.(. 'paka# tersedia dokumen pelaksanaan 6

DINAS KESEHATAN
pemanatauan6 pemeli#araan6 dan per1aikan alat di
Puskesmas
;.5.2.( 'paka# tersedia ke1i akan dan prosedur
in?entasrisasi6 pen elolaan6 pen"impanan 1a#an
1er1a#a"a serta 1ukti pemantauan dan tindak lan ut
7 ;.5.2.2 'paka# tersedia ke1i akan dan prosedur

penan anan lim1a# 1er1a#a"a6 serta 1ukti
pemantauan dan tindak lan ut
; ;.5.3.( 'paka# tersedia pen"usunan pro ram keamanan

lin kun an &isik Puskesmas serta 1ukti pelaksanaan
pro ram
<

Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir Kode Pos 37252 E-Mail

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir Kode Pos 37252 E-Mail

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

'uditor : (. dr )ull" Dwi *aputra 2. dr . +usmalini 3.

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2 (

2 7.(.2 'paka# tersedia 1a an alur penda&taran

3 7.(.(.3 'paka# Petu as melaksanakan penda&taran

7.(.(.7 'paka# petu as melaksanakan identi&ikasi

5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran

6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran

6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

13 8.(.1.2 Apakah tersedia standarisasi kode

15 8.(.3.3 Apakah tersedia prosedur penyimpanan

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2 (

2 7.2.(.2 'paka# tersedia pers"aratan kompetensi6 pola 'da

3 7.2.(.3 'paka# petu as melaksanakan pela"anan klinis 'da

7.(.2. 'paka# petu as pela"anan klinis melakukan 'da 9

pen ulan an2 "an tidak perlu

7.2.2.3 'paka# tercatat koordinasi dan komunikasi

7 7.3.(.( 'paka# tersedia kelen kapan tanda tan an

; 7.3.(.2 'paka# tersedia 1ukti rekam medis pada kasus

< 7.3.(.3 'paka# tersedia prosedur pendele asian

(( 7. .3.3 'paka# suda# terdokumentasi pelaksanaan

(2 7. .3. 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada

(3 7. .3.5 'paka# tersedia 1ukti catatan risiko

( 7. .3. 'paka# suda# terdokumntasi rencana la"anan

( 7...( 'paka# suda# ada prosedur in&ormed consent

(7 7.5.2.( 'paka# tersedia * P ru ukan6 dan 1ukti

(; 7.5.3.( 'paka# tersedia resume klinis pada ) pasien

(< 7. .(.( 'paka# tersedia prosedur pela"anan klinis

2( 7. .(.5 'paka# suda# ada pendokumentasian rencana

22 7. .(. 'paka# suda# ada pendokumentasian

23 ;.2. .( 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

2 ;. .(.( 'paka# tersedia ke1i akan standarisasi kode

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2 (

5 7.7.2. 'paka# petu as melakukan pencatatan laporan

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2 (

5 7.2.2.2 'paka# tersedia ) "an meliputi in&ormasi

7 7.2.3.( 'paka# tersedia prosedur 0)I'*E dan

; 7.2.3.2 'paka# tersedia serti&ikat kompetensi petu as

< 7.2.3.3 'paka# pela"anan prioritas dilakukan sesuai

( 7.2.3. 'paka# tersedia prosedur ru ukan pasien

(3 7.3.2.2 'paka# tersedia prosedur pemeli#araan

( 7.3.2.3 'paka# tersedia 1ukti pen ecekan peralatan "an

(5 7.(.1.1 'paka# suda# terlaksana pela"anan terpadu

(7 7.(.3.5 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada saat

(; 7.(.(.( 'paka# tersedia dokumen 1ukti pelaksanaan

(< 7.5.1.1 'paka# tersedia prosedur ru ukan dan resume klinis

2 7.5.1.2 'paka# suda# terlaksana prosedur persiapan pasien

22 7.5.(.1 'paka# tersedia &orm monitorin pasien selama

23 7.6.1.1 'paka# tersedia prosedur panduan pela"anan klinis

2 7.6.1.5 'paka# suda# terdokumentasi rencana dan

25 7.6.2.1 'paka# tersedia da&tar kasus-kasus awat darurat

27 7.6.2.5 'paka# tersedia prosedur kewaspadaan uni?ersal

2; 7.6.3.1 'paka# tersedia prosedur pen unaan dan

2< 7.6.7.1 'paka# suda# terlaksana pen isisan &orm in&ormasi

3 7.7.1.3 'paka# tersedia prosedur pem1erian anestesi lokal

32 7.1,.1.5 'paka# tersedia 1ukti pen"ampaian in&ormasi tt

33 7.1,.2.2 'paka# tersedia 1ukti 1a#wa pasien pa#am tt

3 8.2.(.2 'paka# tersedia 1ukti catatan e&ek sampin

35 8.2.6.1 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

3< ;.5. .3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2 (

3 7.<.3.( 'paka# tersedia prosedur asu#an +i8i