NO KOMPONEN YANG DIBANDINGKAN

IX INPUT
1
Dilakukan identifi kasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Bukti identifi kasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC
2 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

3 Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifi kasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
4 Dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis, Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
5 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

6
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

7
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ideide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
8 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
9 Dilakukan identifi kasi fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria pemilihan yang jelas.

10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
11 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
12
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
13 Pembuatan pedoman keselamatan pasien

LAIN - LAIN
1 Apakah dalam pelayanan gizi di dalam gedung tersedia ruang
yang nyaman untuk melakukan konseling dan penyuluhan gizi

2 Apakah tersedi pelayanan / pojok ASI

3 Apakah peralatan pelayanan gizi di dalam gedung sudah
lengkap
 PUSKESMAS TLOGOMULYO

Dibuat laporan bila ada kejadian

dilaporkan meskipun NIHIL

dilaporkan dan ditindaklnjuti bersama kepala puskesmas

dibuat laporan

sudah melakukan FMEA

sudah ada dan berjalan baik

sudah ada

sudah dilakukan dan berjalan setiap RTM

sudah ada

disusun saat RTM dan sudah berjalan

sudah ada

sudah ditetapkan prioritas pelayanan dan memperbaiki

layanan
sudah dibuat dan dilaporkan setiap RTM

dibuat dan dilaporkn saat RTM

notulen RTM

terdokumentasikan dengan baik

sudah dibuat

ada ruang konseling gizi yang nyaman

ada ruang pojok asi

Peralatan pelayanan gizi lengkap