ASSEMBLING DAN FOLDERING

No. dokumen No. Revisi Halaman

0 0 1/1

Ditetapkan :
Direktur RSI Hj. Siti Muniroh
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Asep Hidayat Surdjo, Sp.A.M.Kes
NIK. 19.0192

PENGERTIAN Assembling adalah kegiatan menyusun kembali berkas rekam

medis sesuai dengan Prosedur Kerja Tetap mengenai urutan
berkas rekam medis dan menempatkan hasil pemeriksaan
penunjang pada tempatnya serta melengkapi hal – hal yang
sekiranya belum ada pada berkas rekam medis.
Foldering adalah kegiatan memberi map/folder baru pada berkas
rekam medis pasien yang telah rudak agar berkas tersebut tidak
tercecer/hilang dan mudah untuk didapatkan lagi.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk assembling dan

foldering berkas rekam medis.

KEBIJAKAN 1. SK Direktur No. 384.7/SK/010-100/II/2019 tentang Pedoman

Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Syifa
Medina.
2. SK Direktur No.406.1/SK/010-100/III/2019 tentang Panduan
Review Rekam Medis.

PROSEDUR 1. Petugas mengecek berkas yang masuk lembar demi lembar.

2. Petugas menyusun berkas rekam medis sesuai dengan urutan
catatan medis.

Penyusunan Formulir Rekam

No Nomor Formulir
Medis

1 IGD

Triage & Asesmen Keperawatan

GD-03/06/19/RSI-SM
Pasien IGD

Asesmen Medis Pasien IGD GD-02/06/19/RSI-SM

Lembar Masuk Pasien IGD GD-04/06/19/RSI-SM

 Transfer Pasien RI-13/06/19/RSI-SM

Asesmen , verifilasi pra operasi

dan serah terima pasca operasi

1 Rawat Jalan

1 Frofil Ringkas Medis Rawat Jalan RJ-03/06/19/RSI-SM

Skrining Pasien Rawat Jalan RJ-04/06/19/RSI-SM

1.5.1-03/19-RSSM Rev
2
Asesmen Rawat Jalan 02

Asesmen Rawat Jalan Obstetri dan

3 1.5.2-04/19-RSSM
Ginekologi

4 Formulir Rawat Jalan 1.1-03/19-RSSM

5 Asesmen Gizi Rawat Jalan 1.6-03/19-RSSM

6 Persetujuan Tindakan Kedokteran 3.2-03/19-RSSM

Monitoring Tindakan Anestesi

7 1.4-03/19-RSSM
Lokal

8 Asesmen Gizi Rawat Jalan

9 Transfer Pasien 2.22-04/19-RSSM

2 Rawat Inap

Penolakan Dirawat/Melanjutkan
1 2.3.2-01/19-RSSM
Perawatan

2 Lembar Masuk dan Keluar 2.1-01/19-RSSM Rev 01

3 General Consent 2.2-01/19-RSSM Rev 02

4 Hak Pasien dan Keluarga 2.4-03/19-RSSM

Persetujuan / Penolakan /
5
Permintaan

Permintaan Kerohanian 2.3.6-03/19-RSSM

Informed Consent Transfusi Darah 2.3.3-03/19-RSSM

Penolakan Resusitasi (DNR) 2.3.4-03/19-RSSM

Persetujuan Permintaan Pendapat

Lain (Second Opinion) 2.3.5-03/19-RSSM

6 Assesmen Awal Keperawatan

Assesmen Awal Keperawatan 2.6.2-01/19-RSSM

 Assesmen Awal Kebidanan 2.6.3-01/19-RSSM

2.16-01/19-RSSM Rev
Catatan Persalinan 01

Partograf 2.17-03/19-RSSM

2.18-01/19-RSSM Rev
Ringkasan Persalinan 01

Asesmen Keperawatan Bayi Baru

2.6.5-04/19-RSSM
Lahir

7 Assesmen Medis Dokter 2.6.1-03/19-RSSM

Asesmen Bayi Baru Lahir (oleh

8
dokter) 2.6.4-03/19-RSSM

9 CPPT 2.7-01/19-RSSM Rev 02

10 Konsultasi Dokter Spesialis 2.8-01/19-RSSM Rev 01

11 Resume Medis 2.9-01/19-RSSM Rev 02

2.12-01/19-RSSM Rev
12
Edukasi Terintegrasi 02

Asesmen nyeri dan asesmen ulang

13 2.5 - 01/19 - RSSM
nyeri

14 Re Asesmen Risiko Jatuh

Re Asesmen Humpty Dumpty 2.23.1-4/19-RSSM

Re Asesmen Skala Morse 2.23.2-4/19-RSSM

15 Pemantauan TTv / EWS

2.14.1-03/19-RSSM Rev
Pemantauan TTv / EWS Anak 02

2.14.2-03/19-RSSM Rev
Pemantauan TTv / EWS Dewasa 02

2.14.3-03/19-RSSM
Pemantauan TTv / EWS Bayi Rev 02

2.13-03/19-RSSM Rev
16
Dokumen Askep 01

17 Transfer Pasien 2.22-4/19-RSSM

18 Discharge Planning 2.15-03/19-RSSM

Surat Kontrol (Surat izin 2.10-01/19-RSSM Rev

19
meninggalkan RS) 01
 3 Operasi

1 Informed Consent Anastesi 3.1-03/19-RSSM

Informed Consent Tindakan

2
Kedokteran 3.2-03/19-RSSM

Informed Consent Tindakan

3
Khusus 3.12 - 04/19 - RSSM

Asesmen Pra Anestesi dan Pra

4
Sedasi 3.10-03/19-RSSM

5 Asesmen Pre Operasi 3.6-03/19-RSSM

Catatan Asuhan Keperawatan

6 3.8-03/19-RSSM
Perioperatif

7 Catatan Anestesi dan Sedasi 3.4 - 01/19 - RSSM

8 Laporan Operasi 3.5-03/19-RSSM Rev 02

9 Lembar Surgical safety Ceklis 3.3-01/19-RSSM

10 Catatan Kamar Pemulihan 3.10 - 04/19 - RSSM

Asesmen , verifikasi pra operasi

11 3.7-03/19-RSSM
dan serah terima pasca operasi

4 Pasien Bayi Baru Lahir

1 Surat Keterangan Lahir 4.2-01/19-RSSM

5 Lampiran

1 Lembar Pemeriksaan Penunjang 5.1-01/19-RSSM

2 Surveilens infeksi 5.3-01/19-RSSM

Daftar Pemberian Obat Injek dan

3 5.2-03/19-RSSM
Oral

4 Penempelan Salinan Resep 5.6-02/19-RSSM

5 Monitoring Transfusi Darah 5.4-04/19-RSSM

7 Data Observasi 5.5-02/19-RSSM

8 Pemakaian Operasi 5.7-04/19-RSSM

9 Monitoring Pasien di Ambulance 5.8-04/19-RSSM

10 Surat Permohonan Pasien Cuti 5.9-04/19-RSSM

11 Form Penundaan Pelayanan 5.10-4/19-RSSM

12 Skrining Pasien on Location 5.11-4/19-RSSM

 Surat Pernyataan Alih Rawat
13 5.12-4/19-RSSM
Dokter yang Merawat

Catatan Impelementasi MPP 5.17-04/19-RSSM

Evaluasi MPP 5.18-04/19-RSSM

14 Asesmen Gizi Rawat Inap 5.20-04/19-RSSM

15 Skrining Gizi

Skrining Obstetri 5.21.1-04/19-RSSM

Skrining Malnutrisi Anak 5.21.2-04/19-RSSM

Skrining Risiko Malnutrisi Geriatri 5.21.3-04/19-RSSM

Global Asesmen (Skrining OBS

5.21.4-04/19-RSSM
dan Pemantauan OSL)

3. Bila ditemukan berkas yang kosong atau tidak diisi atau tidak
terpakai, diambil/dikeluarkan dalam berkas rekam medis.
Berkas yang tersusun lengkap diberi kode ICD dan dientri pada
laporan entri data pasien.

BAGIAN/BIDANG/ 1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat