PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN
Jalan Brantas No. 5 Lumajang 67315
Telepon (0334) 881224, E-mail: puskesmas.rogotrunan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

NOMOR : 445/ /427.55.09/2018

TENTANG

……………………………………………………………….
KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN,

Menimbang : a. bahwa …………………………….. ;

b. bahwa …………………………….. ;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada
huruf a, dan huruf b maka perlu menetapkan
keputusan kepala Puskesmas Rogotrunan tentang
judul SK di Puskesmas Rogotrunan.
Mengingat : 1. …………………………….. Undang-undang ;
2. …………………………….. Peraturan Pemerintah;
3. ……………………………. Peraturan Daerah.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

TENTANG ……………………………………………..
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

ROSALIA RETNO GAYATRI (tanpa gelar)

NIP. 196404051989112001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS ROGOTRUNAN
NOMOR : 445/……/427.55.09/2018
TENTANG :
TANGGAL :

……………………………… (JUDUL SK)

KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

ROSALIA RETNO GAYATRI (tanpa gelar)

NIP. 196404051989112001