PRESENTASI REFERAT PANCOAST TUMOR

1. Slide 3 BAB I Pendahuluan

Tumor itu ada 2, jinak dan ganas. Dia bisa dikatakan kanker, jika tumor itu
ganas dalam artian menginvasi organ sekitarnya.
Seperti pancoast sering menginvasi struktur sekitarnya terutama melibatkan
struktur dinding dada dibanding parenkim paru-paru. Seperti sistem limfe, pleksus
brakialis, nervus intercostalis, ganglion stellata, sistem saraf simpatis, costa di
sekitarnya, dan vertebra.
Pancoast tumor lebih sering mengenai pria dibandingkan wanita dengan
perbandingan 2:1, karena kaitannya dengan rokok. Tumor ganas paru ini biasanya
mengenai individu usia 40-70 tahun, puncaknya pada usia 50-70 tahun. Hanya 2%
kasus terdapat pada individu dibawah 40 tahun. Lokasi pancoast tumor yaitu
didaerah apeks paru kanan atau kiri.

2. Slide 5 BAB II Patofisiologi

Untuk kepentingan klinis, kanker paru dibedakan menjadi small cell carcinoma
dan non-small cell carsinoma. Penanganan small cell carcinoma berbeda dengan
non-small cell carsinoma, karena small cell carcinoma sangat ganas dan dianggap
waktu ditemukan sudah ada mestatasis di tempat lain. Lebih dari 95 % pancoast
tumor adalah jenis non-small cell carsinoma. Dari jenis ini, 52 % adalah carcinoma
sel squamous atau adenocarsinoma dan sel besar carcinoma (kurang lebih 23 %
untuk setiap subtype). Sel kecil carcinoma dijumpai kurang dari 5 % pada
keseluruhan kasus.
Kurang lebih 80 % pasien karsinoma paru diperkirakan karena rokok. Tar yang
dihasilkan rokok merupakan bahan karsinogenik, melengket pada mukosa saluran
nafas dan dalam waktu yang lama menimbulkan perubahan sel epitel : silia epitel
menghilang, sel cadangan hiperplasia dan mengalami metaplasia sel skuamos.
Lambat laun sel epitel berubah dalam bentuk displasia dan kemudian menjadi
karsinoma dalam berbagai bentuk tipe histopatologi. Polusi udara atau perubahan
lingkungan juga dikenal sebagai faktor penyebab karsinoma paru. Pada buruh yang
bekerja di pabrik asbes, nikel dan tambang, insiden karsinoma paru meningkat.
Cacat di paru misalnya parut karena kaverne yang menyembuh merupakan tempat
yang potensial untuk timbulnya karsinoma
3. Slide 6 BAB II Manifestasi Klinis
• Nyeri Bahu
Gejala khas pancoast adalah lokasi tumor yaitu pada sulkus superior atau
apertura thorakalis superior setinggi servikal 8, vertebra thorakal 1-2, jalur
persarafan simpatik, dan ganglion stellata. Pada awalnya, nyeri lokal terjadi di bahu
dan perbatasan vertebra dan scapula. Nyeri kemudian menyebar di sepanjang
distribusi saraf ulnaris dari lengan ke siku, dan akhirnya ke permukaan ulnaris
lengan bawah, setengah jari manis dan jari kelingking (C8).

• Sindrom Horner
Sindrom Horner terjadi akibat adanya invasi tumor pada servikal bagian bawah
dan ganglion thorakal 1, dimana biasanya ganglion-ganglion tersebut bersatu
membentuk ganglion stellata (bintang)Jika tumor menyebar ke jalur persarafan
simpatik dan ganglion stellata, maka akan menyebabkan terjadinya sindrom horner
pada wajah dan tangan pada satu sisi badan. Sindrom horner ditandai dengan ptosis,
anhidrosis, enophtalmus, dan miosis pupil pada sisi yang sakit.

• Penyakit pada diskus servikalis

Kanalis spinalis dan sumsum tulang belakang dapat terinvasi atau tertekan,
menyebabkan munculnya gejala menyerupai tumor sumsum tulang belakang atau
penyakit pada diskus servikalis.

• Sindrom paraneoplastic
Biasanya pasien dengan tumor pancoast mungkin memiliki gejala yang mirip
sindrom paraneoplastik. Sebagian besar manifestasi metabolik adalah hasil sekresi
endokrin oleh tumor. Manifestasi–manifestasi tersebut meliputi sindroma Cushing,
sekresi hormon antidiuretik yang berlebihan, hiperkalsemia, miopati, gangguan
darah, dan osteoartropati hipertrofi.

4. Slide 8 BAB II Diagnosis

• Anamnesis
Hal lain yang perlu ditanyakan adalah :
1) Adanya sakit parah di daerah bahu yang menjalar ke axilla dan skapula serta
sepanjang persarafan ulnaris pada otot-otot lengan.
2) Kelemahan dan atrofi pada otot-otot tangan dan lengan pada sisi yang sakit.
3) Sindrom Horner (anhidrosis pada wajah ipsilateral, konstriksi pupil dan ptosis
pada mata di sisi yang sama ).
4) Kompresi pembuluh darah dengan edema.

• Pem.Fisik
Sindrom Horner

• Pem. Penunjang
➢ Pemeriksaan darah pada pasien dengan tumor pancoast tidak spesifik, dan
tidak dijadikan alasan untuk mendiagnosis.
➢ Tumor marker, seperti bombesin, neuron-specific enolase, dan peptide lain
biasanya didapatkan pada kanker sel kecil (SCLC) dan berhubungan dengan
stage penykitnya.
➢ Tumor onkogen, termasuk K-ras, c-myc, TP53, dan HER-2/neu juga dapat
digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan tumor paru. Meskipun
begitu, keberadaan onkogen hanya berfungsi untuk menentukan prognosis,
tidak berguna untuk menentukan staging kanker.
➢ Pemeriksaan darah rutin pada pasien dengan kanker paru termasuk RBC,
BUN/jumlah kreatinin, WBC, dan urinalisis.
➢ Parameter pembekuan, seperti protrombin time (PT), activated partial
thromboplastin time (APTT) dan platelet juga diperiksa.
➢ Fungsi hati diperiksa untuk melihat adanya metastasis kanker ke hati.
Urinalisis diperiksa pada semua pasien yang dipersiapkan untuk operasi

• Staging
5 year survival rate (%)
Stage TNM Clinical Stage Surgical-PA Stage
IA T1N0M0 61 67
IB T2N0M0 38 57
IIA T1N1M0 34 55
IIB T2N1M0 24 39
IIB T3N0M0 22 38
IIIA T3N1M0 9 25
T1-2-3N2M0 13 23
IIIB T4N0-1-2M0 7 <5
 T1-2-3-4N3M0 3 <3
IV TN-M1 1 <1

• Radiografi (X-RAY)
Terlihatnya tumor Pancoast pada foto polos thorax. Pada foto toraks
posisi PA dapat terlihat :
➢ Gambaran radioopak berupa suatu massa unilateral atau asimetri di daerah
apeks paru.
➢ Penebalan pleura
➢ Destruksi iga 1-3
➢ Invasi tumor pada tulang belakang
➢ Pembesaran mediastinum karena massa tumor
Kelemahan menggunakan Xray adalah pada stadium awal, pancoast
tumor sulit terdeteksi dari foto toraks PA karena sulitnya mengidentifikasikan
bayangan di daerah apical paru.

Terlihat destruksi iga 2 dan 3.

Pada foto torak posisi PA diatas terlihat

massa tumor di daerah apex paru kiri berupa
suatu perselubungan radioopak
 Rontgen dada menunjukkan penebalan
pleura Posteroanterior asimetris kanan apikal

AP thorax dengan diagnose TBC pulmonal

lanjut. Tampak infiltrate tersebar di kedua
paru dengan kavitas pada apex paru kanan.

• CT-Scan
Pada CT Scan dapat terlihat :
➢ Destruksi iga.
➢ Invasi tumor pada pleksus brakialis, mediastinum(berupa mediastinal
adenopati), dan pada dinding dada.
➢ struktur dari vena cava, trakea, dan esofagus.
Pemeriksaan dengan CT Scan ini paling baik untuk melihat destruksi iga.
Kontras yang digunakan dalam pemeriksaan dengan CT Scan ini dapat
memperlihatkan keterlibatan pembuluh darah subclavia.
Kelebihan CT Scan daripada MRI adalah dalam hal evaluasi kelenjar
getah bening di daerah mediastinum yang terlibat akibat adanya tumor,
harganya yang lebih murah dan pemeriksaannya yang lebih mudah didapatkan.

A. Lateral
B. Anterior
 C. Posterior

Pancoast tumor pada CT Scan potongan axial

terlihat massa tumor menyerang pleksus brakialis di
apex paru kiri.

• MRI
Keterlibatan terhadap tulang sering lebih baik diperlihatkan oleh CT,
tetapi MRI dapat menghasilkan gambaran dalam bidang koronal dan sagital
dimana posisi tersebut ideal dalam memperlihatkan hubungan dari tumor
dengan plexus brachialis dan pembuluh darah subclavia. Invasi dari
pericardium melalui metastasis nodus limfatikus atau tumor primer itu sendiri
dapat menghasilkan pericarditis dan efusi pericardial
Keuntungan dari MRI adalah tidak menimbulkan artefak dan
mengidentifikasi pembuluh darah secara akurat. MRI juga menggunakan
kontras yang bagus dan lebih akurat daripada metode lainnya dalam
membuktikan sesuatu. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI lebih akurat dalam
melihat perluasan pancoast tumor pada tulang belakang, pleksus brakialis, dan
arteri subclavia. Keuntungan ini penting karena perluasan pada tulang belakang
dan pleksus brakialis adalah kontraindikasi untuk dilakukannya tindakan
pembedahan.

Pancoast tumor pada MRI potongan

sagittal spin-echo T2-weighted
menunjukkan kolaps tulang belakang dan
kompresi dari C7, T1, dan T2 karena
massa tumor.
 Pancoast tumor pada MRI potongan
coronal T1-weighted menunjukkan
destruksi tulang belakang.

Invasi pada akar saraf T1, plexus brachialis

belum terkena

Plexus brachialis sudah terkena

5. Slide 13 BAB II Tatalaksana

• Operasi
Semua pasien dengan tumor pancoast yang secara langsung menyerang
pleura parietalis dan dinding dada harus menjalani operasi, dengan ketentuan
bahwa
➢ Tidak ada metastasis jauh.
➢ Status kardiopulmonar memungkinkan untuk operasi.
➢ Tidak ada bukti preoperative mengenai adanya adenopathi mediastinum
ekstensif.
 Operasi diindikasikan hanya untuk kanker pancoast stage I atau II atau
untuk pengobatan paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk
darah masif, distres pernapasan karena sindrom vena kava superior, nyeri hebat
pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada sindrom pleksus brakialis. Jika pada
saat bedah didapat pembesaran kelenjar getah bening maka semua harus
diangkat dan pada kasus pasca bedah dengan metastasis kelenjar getah bening
mediastinal (N2) dipertimbangkan pemberian radioterapi dan/atau kemoterapi.

• Terapi Radiasi Primer

Terapi radiasi digunakan sebagai satu-satunya pengobatan pada pasien
dengan tumor yang tidak boleh dioperasi (stage III dan IV) atau pada pasien
dengan keadaan umum yang tidak memenuhi kelayakan operasi. Radioterapi
dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu :
➢ HB > 10 gr%
➢ Leukosit > 4.000/dl
➢ Trombosit > 100.000/dl
Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 – 6.000 cGy dengan
menggunakan COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari,
5 hari dalam seminggu. Evaluasi toksisitas harus dilakukan setiap setelah 5x
radioterapi, jika ditemukan gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :
➢ HB <10 gr%
➢ Leukosit < 3.000/dl
➢ Trombosit < 100.000/dl

• Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru.
➢ Kemoterapi untuk pancoast SCLC, tambahan radiasi kepala dilakukan
setelah kemoterapi 6 siklus.
➢ Kemoterapi untuk NSCLC berdasarkan stage. Kemoterapi dapat diberikan
pada semua stage tetapi pada stage I dan II pascabedah kemoterapi
ditentukan berdasarkan stage pascabedah. Kemoterapi untuk NSCLC stage
III dan IV merupakan terapi paliatif. Stage I dan II yang inoperable cases
(keadaan umum pasien buruk atau tidak bersedia di operasi atau ada
kontraindikasi untuk operasi) dapat dianjurkan kemoterapi dan sebaiknya
dipertimbangkan pula radioterapi.
Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan
umum baik skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik
(darah) baik dan masalah finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang
memenuhi syarat adalah ;
➢ HB > 10 gr%
➢ Leukosit > 4.000/dl
➢ Trombosit > 100.000/dl
➢ Granulosit >1500/mm3
Kemoterapi pada tumor pancoast bertujuan merangsang remisi,
mengurangi morbiditas, dan mencegah komplikasi