FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot Jumlah

I KOMPONEN RUMAH 31

a. Tidak ada 0 9
1. Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1 27
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 64
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang 1 1
b. Semi pemanen/setengah tembok/pasangan batu bata 2 17
2. Dinding
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester,
3 82
papan kedap air)
a. Tanah 0 0
3. Lantai b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah /plesteran 1 11
c. Diplester/ubin keramik/papan (rumah panggung) 2 89
a. Tidak ada 0 0
4. Jendela
b. Ada 1 100
Jendela Ruang a. Tidak ada 0 1
5.
Keluarga b. Ada 1 99
a. Tidak ada 0 4
6. Ventilasi b. Ada, lubang ventilasi <10% dari luas lantai 1 55
c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai 2 41
a. Tidak ada 0 24
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai
1 38
Lubang Asap dapur
7.
Dapur c. Ada, lubang ventilasi da[ur >10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan 2 38
atau ada peralatan yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaa 0 1
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca
1 33
8. Pencahayaan dengan normal
c. Terang dan tiak silau sehingga dapat dipergunakan
2 66
untuk membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi
1 0
syaratkesehatan
Sarana Air Bersih
1. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
(SGL/SPT/PP/K 2 4
kesehatan
U/PAH
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
3 49
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4 47
a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
1 0
sungai/kolam
Jamban (Sarana
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
2. Pembuangan 2 3
/kolam
Kotoran
d. Ada bukan leher angsa, ada tutup, dislurkan ke septic
3 11
tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank 4 86
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot Jumlah
II SARANA SANITASI 25

a. Tidak ada, sehingga tergenang,, tidak teratur dihalaman 0 0

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1 2
dengan sumber air <10 m)
SPAL (Sarana
c. Ada dialirkan ke selokan terbuka 2 93
3. Pembuangan Air
d. Ada, diresapkan, tidak mncemari sumber air (jarak
Limbah) 3 3
dengan sumber air >10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
4 2
diolah lebih lanjut
Tempat Sampah a. Tidak ada 0 1
(Sarana b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1 16
4.
Pembuangan c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 35
Sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3 48
III PERILAKU PENGHUNI 44
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 6
1. Jendela Kamar b. Kadang-kadang 1 17
Tidur c. Setiap hari dibuka 2 77
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 9
2. Jendela Ruang b. Kadang-kadang 1 27
Keluarga c. Setiap hari dibuka 2 64
Membersihkan a. Tidak pernah 0 2
3. Rumah dan b. Kadang-kadang 1 6
Halaman c. Setiap hari 2 92
Membuang Tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0 18
4. Bayi dan Balita b. Kadang-kadang ke jamban 1 3
ke Jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 79
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0 2
5. Sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1 4
Tempat Sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 94
TOTAL HASIL PENILAIAN 1698