BAB I

STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Ny. M
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jalan Ariodila, Kota Palembang. Sumatera Selatan.
Datang ke RS : Sabtu, 3 Maret 2018, Pukul 10.00 WIB
Cara ke RS : Pergi sendiri menggunakan bus kota
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RS.dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis dengan penderita pada Sabtu, 3 Maret 2018

A. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 bulan os masih sering mendengar bisikan. Bisikan berisi
ejekan bahwa os tidak berdaya. Sebelumnya os pernah melihat
bayangan orang tua menggunakan topi, tanpa baju dan membawa
pancingan. Os merasa sangat takut terhadap bayangan tersebut.
Namun os merasa keluhannya makin berkurang karena os minum
obat secara teratur dan os banyak melakukan aktivitas dirumah seperti,
membersihkan rumah, menyapu, mengepel dan mencuci piring. Os

1
 mengaku apabila tidak minum obat maka os akan merasa tidak nyaman
pada tubuhnya dan os akan gelisah.
Untuk rutinitas setiap hari seperti makan dan mandi os
melakukanya sendiri tanpa bantuan orang lain. Os makan 3-4 kali
sehari os mengaku nafsu makannya baik. Dan untuk mandi os mandi 2
kali dalam satu hari pagi dan sore hari.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Os sudah berobat ke psikiatrik sejak tahun 1984. Awalnya karena
hubunganya dengan seorang duda beranak satu tidak direstui oleh neneknya.
Selain itu umurnya saat itu masih sangat muda saat itu yaitu 14 tahun.
Sehingga neneknya tidak memperbolehkan os menikah dengan duda tersebut.
Sejak saat itu os mulai menutup diri dan banyak melamun dirumahnya.
Os sering mendengar bisikan yang mengejek sehingga os menjadi
mudah tersinggung. Pasien pernah bertengkar dengan tetangganya, akibat
mengikuti bisikan dan os curiga bahwa tetangganya mengejeknya padahal hal
tersebut hanya salah paham. Kemudian pada tahun 1989 atau 5 tahun setelah
kejadian tersebut os dibawa kerumah sakit jiwa di daerah Magelang karena os
gelisah dan akhirnya os dirawat selama satu bulan di rumah sakit tersebut.
Lalu 5 tahun kemudian pada tahun 1994 os kembali dirawat di rumah
sakit jiwa di daerah Lampung dengan keluhan gelisah dan mengamuk.
Setelah itu os mengaku tidak pernah lagi dirawat dan selalu kontrol di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar secara teratur setiap satu bulan sekali. Namun os pernah
putus obat selama ± 5 tahun karena berobat di pengobatan alternatif dan tidak
diperbolehkan mengkonsumsi obat dari dokter. Karena tidak membuahkan
hasil maka os kembali berobat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang dan
kontrol setiap satu bulan sekali.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat asam urat (+) : sejak tahun 2016
2. Riwayat alergi makanan (+) : fermentasi ikan
3. Riwayat trauma kapitis (-)
4. Riwayat asma (-)

2
 5. Riwayat demam tinggi (-)
6. Riwayat kejang (-)

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Os tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.

D.Timeline Perjalanan Penyakit Pasien

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut os ia lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh
dukun beranak dan mengkonsumsi ASI.
2. Anak : Menurut os ia banyak teman dan periang.
3. Remaja : Menurut os ia lebih banyak dirumah karena dipingit oleh
orangtuanya, temannya hanya 1-2 orang.
4. Dewasa : Menurut os ia jarang bergaul dengan orang sekitar karena
penyakitnya.

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Os tinggal dirumah dengan ibunya.

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama tidak ada.

Ny. M, perempuan 50 tahun

D. Riwayat pendidikan
Os sekolah hanya sampai kelas 5 SD.

3
 E. Riwayat pekerjaan
Os belum pernah bekerja sejak sakit

F. Riwayat pernikahan
Penderita belum menikah

G. Agama
Penderita beragama islam

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan ibu yang sudah tidak bekerja, sehingga biaya
kehidupannya berasal dari saudaranya.

I. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Os berjenis kelamin perempuan berusia 49 tahun pada saat
wawancara os menggunakan baju kaos berwarna coklat dan celana
panjang. Penampilan sesuai usia. Perawatan terhadap diri rapi.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Os tenang, duduk dan menjawab sesuai pertanyaan.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kontak (+), adekuat dan kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Distimik (Disforik)

4
 2. Afek : Sesuai (Approprite)
3. Keserasian : Serasi antara pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan
Koheren (+)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi:
 Halusinasi auditorik (+) adaos mendengar suara yang berisi ejekan dan
hinaan yang mengatakan bahwa os tidak berdaya.
 Halusinasi visual (+) adaos melihat bayangan laki-laki tua
menggunakan topi, tanpa pakaian dan membawa pancingan.
 Ilusi (-) tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
- Produktivitas : Menjawab jika diberikan pertanyaan
- Kontinuitas : Kontinu
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan pikiran : Waham(-),self acusation(+), obsesi(-), Ide(-)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : cukup baik

5
 - Daya ingat jangka segera
- Daya ingat jangka pendek
- Daya ingat segera
4. Konsentrasi dan perhatian
5. Kemampuan membaca dan menulis
6. Kemampuan visuospasial
7. Kemampuan menolong diri sendiri
: baik
: baik
: baik
: baik
: Os dapat membaca dan
menulis
: Os dapat menjelaskan cara
perjalanan dari rumahnya
sampai tiba ke RS. dr.
Ernaldi Bahar Palembang.
: Baik, os bisa makan dan
minum sendiri. BAB dan
BAK sendiri.

G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+) ada.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Penilaian realita : RTA tidak terganggu
3. Tilikan : Derajat 4, os menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan, namun tidak memahami penyebab
penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita cukup dapat dipercaya, karena
penderita datang sendiri untuk kontrol ke rumah sakit.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu, 3 Maret 2018, Pukul 10.00 WIB
A. Status Internus
- Keadaan umum : Baik

6
 - Kesadaran : Compos mentis
- Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,60C
- Kepala : Normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5 N N
5 5 N N

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa os
seorang perempuan berusia 50 tahun, asal Palembang, pendidikan terakhir
tidak tamat SD, sampai saat ini os belum bekerja. Os datang ke RS.dr.
Ernaldi Bahar Palembang pada Sabtu, 3 Maret 2018, Pukul 10.00 WIB
untuk kontrol ulang dan obat habis.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan os berpenampilan rapi
menggunakan baju kaos berwarna coklat dan celana panjang. Penampilan sesuai
usia. Perawatan terhadap diri rapi. Selama pemeriksaan, os kooperatif dan

7
 menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dan tampak tenang. Suasana mood
os didapatkan distimik disforik. Selama pembicaraan penderita tampak
koheren. Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, ilusi tidak ada. Proses dan bentuk pikiran dengan
produktivitas baik dan kontinu. Gangguan pikiran pada penderita
ditemukan self acuation.
Dikeluarga os tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Os sampai
saat ini tidak memiliki pekerjaan dan belum menikah. Os mengisi waktu
luangnya hanya dengan melakukan pekerjaan rumah. Os hanya tinggal
dengan ibunya yang sudah tua dan tidak lagi bekerja dirumah, sehingga
kebutuhan sehari-hari os dan ibunya dipenuhi oleh saudaranya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, serta orientasi (jangka
pendek, panjang dan segera) yang masih baik, sehingga pasien ini bukan
penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
- Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol, dan tidak mempunyai riwayat penggunaaan zat-zat terlarang atau
NAPZA. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita berupa
adanya halusinasi dan waham curiga, maka pasien ini menderita gangguan
Psikotik (F.2)
- Halusinasi dan waham yang dialami pasien sudah terjadi sejak ± 34 tahun
yang lalu, sehingga termasuk kedalam Skizofrenia (F.20)
- Pasien mengalami halusinasi auditori dan visual. Pada pasien juga terdapat
waham curiga, namun sudah sejak beberapa tahun yang lalu waham tidak lagi
dirasakan pasien sehingga pasien termasuk ke dalam Skizofrenia Paranoid
(F.20.0).
- Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena adanya
psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual.

8
 Gangguan isi pikir yaitu waham curiga. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan
diagnosis untuk aksis I adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II
Pada diagnosis multiaksial aksis II ditemukan gangguan kepribadian.
yaitu aksis II Gangguan kepribadian skizoid

Aksis III
Pada diagnosis multiaksial aksis III ditemukan adanya gangguan
kondisi medik umum yang menyertai penderita yaitu gout arthritis . Maka
pada os didapatkan aksis III Gout arthritis

Aksis IV
Pada penderita untuk aksis IV yaitu Masalah berkaitan dengan
lingkungan sosial

Aksis V
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Gangguan kepribadian skizoid
Aksis III : Gout Arthritis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF Scale 70-61

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

9
 B. Psikologik
Os memiliki persepsi halusinasi auditorik

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Os tinggal dirumah dengan ibu yang sudah tua, belum memiliki
pasangan dan pasien tidak bekerja.

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1. Antipsikotik: Haloperidol 2x5 mg
2. Antipsikotik: Clozapine 1x25 mg
3. Antimuskarinik: Trihexyphenidyl 2x2 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya,
efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan
dan keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
2. Terhadap keluarga (apabila pasien datang bersama keluarganya)
a. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien,
gejala, kemungkinan penyebab, dampak, factor- factor pemicu
kekambuhan dan prognosis sehingga keluarga dapat memberikan
dukungan kepada pasien

10
b. Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien
berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan social pasien
ketika pasien sudah kembali ke rumah
c. Meminta keluarga untuk selalu mengingatkan pasien untuk control
rutin dan minum obat secara teratur
d. Menginformasikan bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang
sehingga dibutuhkan kesabaran dan perhatian keluarga secara
penuh

11
 BAB II
DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik dan visual.

Panca indera manapun dapat dipengaruhi pengalaman halusinatorik pada
pasien skizofrenia. Meski demikian, halusinasi yang paling umum adalah
auditorik, dengan suara yang seringkali mengancam, menuduh, ataupun
mengina. Halusnasi visual juga lazim, namun halusinasi taktil, olfaktori,
dan gustatory tidak biasa dijumpai. Pada pasien ini mengalami halusinasi
auditori yang berisi pengihinaan atas ketidakberdayaan pasien.
Selain itu pada kondisi penderita ditemukan juga waham curiga.
Gangguan isi pikir tersebut dapat mencerminkan ide, kepercayaan, dan
interpretasi pasien terhadap rangsang. Selama wawancara psikiatri,
penderita bersikap kooperatif, terdapat kontak, mood distimik (disforik),
afek sesuai, pandangan terhadap pemeriksa saat wawancara baik, proses
dan bentuk pikiran self acusation atau lebih banyak menyalahkan diri
sendiri.
Pada penderita dipilih terapi anti psikotik golongan atipikal berupa
haloperidol 1 x 25 mg dari golongan nonfenotiazin dengan potensi terapi
tinggi, dengan sasaran kerja adalah reseptor dopamin D2 di sistem
nigrostriatal, mesolimbokortikal, dan tuberoinfundibuler pada otak. Obat
yang bekerja pada reseptor dopamin dipilih karena gejala positif pada
pasien skizofrenia diperkirakan terjadi akibat aktivitas dopamin
berlebih.
Selain itu pada penderita diberikan juga clozapine yang merupakan
antipsikotik yang efek samping ekstrapiramidalnya minimal. Dibandingkan
dengan generasi pertama, semua APG-II mempunyai rasio blokade
serotonin (5 hidroksitriptamin) (5HT) tipe 2 (5-HT2) terhadap reseptor
dopamin tipe 2 (D2) lebih tinggi. Clozapine lebih banyak bekerja pada
sistem dopamin mesolimbik daripada striatum. Clozapine efektif untuk

12
mengontrol gejala-gejala psikosis dan skizofrenia bak yang positif
(iritabilitas) maupun negatif (social disinterest dan incompetence, personal
neatness)
Kemuadia penderita diberikan THP 2x2 mg. Trihexylphenidil
(THP) diberikan apabila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Semua
antagonis reseptor dopamin berkaitan dengan efek samping ekstra
piramidal. Hal ini disebabkan karena berkurangnya aktivitas dopamin pada
ganglia basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya terhadap reseptor D2
Selain menggunakan terapi psikofarmaka, penderita juga ditunjang
dengan psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar penderita merasa
aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada
penderita yang mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam
penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam
melakukan hubungan dengan orang lain.
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap penderita agar
memahami tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, faktor
penyebab, cara perngobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien
tetap taat minum obat dan segara datang ke dokter bila gejala serupa
muncul dikemudian hari. Dijelaskan juga bahwa pengobatan berlangsung
lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis hanya boleh diatur
oleh dokter..
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan
dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi
sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi
penderita agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik. Keluarga
penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa
penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang
dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami
dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara
teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2012. Buku Ajar Psikiatri.

Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Kaplan, B.J., Sadock, V.A. 2012, Kaplan & Sadock’s Buku ajar psikiatri
klinis edisi ke 2.EGC.
3. Maslim, R. 2013. Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III dan DSM-V. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atma Jaya.

14