FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
NJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
asil pemeriksaan Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Gula Darah Asam Urat Lansia
Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S
T N T
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________
PUSKESMAS : Puskesmas A
KECAMATAN : Kecamatan
BULAN : Januari 2019

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Usia ≥ 60 tahun yang
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian
No Nama Desa Posyandu Wredha
L P L P L P L P
L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7
1 Desa A 1 0 100 200 75 100 25 50 30 0 50 0 50 0 75 0 10 0 20 0 60 0 95 0 125 20
2 Desa B 1 0 125 150 100 125 50 75 50 0 60 0 25 0 40 0 10 0 25 0 35 0 65 0 80 15
3 Desa C 1 0 75 150 50 75 50 60 40 0 75 0 30 0 50 0 15 0 30 0 45 0 80 0 100 15
4 Desa D 1 0 100 125 50 100 30 50 60 0 75 0 25 0 75 0 20 0 30 0 45 0 105 0 115 20
JUMLAH 4 0 400 625 275 400 155 235 180 0 260 0 130 0 240 0 55 0 105 0 185 0 345 0 420 70

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________

PUSKESMAS : Puskesmas A
KECAMATAN : Kecamatan
BULAN : Februari 2019

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Usia ≥ 60 tahun yang
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian
No Nama Puskesmas Posyandu Wredha
L P L P L P L P
L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7
1 1 0 100 200 75 100 25 50 20 30 20 50 15 50 15 75 5 10 5 20 20 60 20 95 30 7
2 1 0 125 150 100 125 50 75 15 50 20 60 5 25 20 40 3 10 0 25 8 35 20 65 25 3
3 1 0 75 150 50 75 50 60 20 40 20 75 5 30 5 50 0 15 15 30 5 45 20 80 20 3
4 1 0 100 125 50 100 30 50 20 60 15 75 20 25 15 75 3 20 10 30 23 45 25 105 35 10
JUMLAH 4 0 400 625 275 400 155 235 75 180 75 260 45 130 55 240 11 55 30 105 56 185 85 345 110 23
 Mengetahui 141
Kepala Puskesmas

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

atan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kemandirian IMT Tek. Darah Kolesterol

Ggn ME Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain
tinggi
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 0 0 20 31 15 4 15 24 12 19 7 15 8 12 12 19 9 14 0 0 0 1 2 1 0 1 1 0
5 0 1 12 22 37 10 9 16 7 13 5 10 5 10 7 13 5 10 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 1 0 15 25 20 15 12 20 9 16 6 13 6 10 9 16 7 12 0 0 1 0 2 1 1 0 0 2
15 0 0 15 35 10 20 11 26 9 21 6 18 6 15 9 16 7 15 0 0 0 0 5 3 1 0 0 0
40 1 1 62 113 82 49 47 86 37 69 24 56 25 47 37 64 28 51 0 0 1 1 9 5 3 1 1 2

atan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kemandirian IMT Tek. Darah Kolesterol

Ggn ME Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain
tinggi
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 2 0 7 3 3 2 5 4 2 3 0 0 4 3 3 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 1 3 1 3 2 2 3 1 3 0 0 1 3 2 4 1 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0
2 1 1 2 1 3 2 2 2 1 3 0 1 0 2 1 4 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2
3 1 0 8 3 3 3 6 8 3 2 0 0 0 3 3 4 3 2 0 0 0 0 2 3 0 1 1 0
8 4 2 20 7 12 9 15 17 7 11 0 1 5 11 9 16 7 8 0 0 0 0 3 5 1 2 2 4
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah
Jumlah
kelainan Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
Rumah
dibina
B L S
L P
20 21 22 23 24 25 26 27 28
7 10 17 0 5 0 0 1 0 0 0
6 7 13 0 3 0 0 1 0 0 0
6 9 15 0 5 0 0 1 0 0 0
5 12 17 0 10 0 0 1 0 0 0
24 38 62 0 23 0 0 4 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________

Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah
Jumlah
kelainan Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
Rumah
dibina
B L S
L P
20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 2 4 0 4 5 0 1 1 0 1
1 2 3 0 3 3 0 1 1 0 0
1 2 3 0 3 5 0 1 1 0 1
2 2 4 0 4 10 0 1 1 0 1
6 8 14 0 14 23 0 4 4 0 3 0
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
PUSKESMAS : Puskesmas A
KECAMATAN : Kecamatan
BULAN : Januari 2019

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Usia ≥ 60 tahun yang
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian
No Nama Desa Posyandu Wredha
L P L P L P L P
L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7
1 Desa A 1 0 100 200 75 100 25 50 30 0 50 0 50 0 75 0 10 0 20 0 60 0 95 0 125 20
2 Desa B 1 0 125 150 100 125 50 75 50 0 60 0 25 0 40 0 10 0 25 0 35 0 65 0 80 15
3 Desa C 1 0 75 150 50 75 50 60 40 0 75 0 30 0 50 0 15 0 30 0 45 0 80 0 100 15
4 Desa D 1 0 100 125 50 100 30 50 60 0 75 0 25 0 75 0 20 0 30 0 45 0 105 0 115 20
JUMLAH 4 0 400 625 275 400 155 235 180 0 260 0 130 0 240 0 55 0 105 0 185 0 345 0 420 70

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________

PUSKESMAS : Puskesmas A
KECAMATAN : Kecamatan
BULAN : Februari 2019

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Usia ≥ 60 tahun yang
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian
No Nama Desa Posyandu Wredha
L P L P L P L P
L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7
1 Desa A 1 0 100 200 75 100 25 50 20 30 20 50 15 50 15 75 5 10 5 20 20 60 20 95 30 7
2 Desa B 1 0 125 150 100 125 50 75 15 50 20 60 5 25 20 40 3 10 0 25 8 35 20 65 25 3
3 Desa C 1 0 75 150 50 75 50 60 20 40 20 75 5 30 5 50 0 15 15 30 5 45 20 80 20 3
4 Desa D 1 0 100 125 50 100 30 50 20 60 15 75 20 25 15 75 3 20 10 30 23 45 25 105 35 10
JUMLAH 4 0 400 625 275 400 155 235 75 180 75 260 45 130 55 240 11 55 30 105 56 185 85 345 110 23
 Mengetahui 141
Kepala Puskesmas

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

atan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kemandirian IMT Tek. Darah Kolesterol

Ggn ME Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain
tinggi
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 0 0 20 31 15 4 15 24 12 19 7 15 8 12 12 19 9 14 0 0 0 1 2 1 0 1 1 0
5 0 1 12 22 37 10 9 16 7 13 5 10 5 10 7 13 5 10 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 1 0 15 25 20 15 12 20 9 16 6 13 6 10 9 16 7 12 0 0 1 0 2 1 1 0 0 2
15 0 0 15 35 10 20 11 26 9 21 6 18 6 15 9 16 7 15 0 0 0 0 5 3 1 0 0 0
40 1 1 62 113 82 49 47 86 37 69 24 56 25 47 37 64 28 51 0 0 1 1 9 5 3 1 1 2

atan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kemandirian IMT Tek. Darah Kolesterol

Ggn ME Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain
tinggi
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 2 0 7 3 3 2 5 4 2 3 0 0 4 3 3 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 1 3 1 3 2 2 3 1 3 0 0 1 3 2 4 1 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0
2 1 1 2 1 3 2 2 2 1 3 0 1 0 2 1 4 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2
3 1 0 8 3 3 3 6 8 3 2 0 0 0 3 3 4 3 2 0 0 0 0 2 3 0 1 1 0
8 4 2 20 7 12 9 15 17 7 11 0 1 5 11 9 16 7 8 0 0 0 0 3 5 1 2 2 4
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah
Jumlah
kelainan Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
Rumah
dibina
B L S
L P
20 21 22 23 24 25 26 27 28
7 10 17 0 5 0 0 1 0 0 0
6 7 13 0 3 0 0 1 0 0 0
6 9 15 0 5 0 0 1 0 0 0
5 12 17 0 10 0 0 1 0 0 0
24 38 62 0 23 0 0 4 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________

Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah
Jumlah
kelainan Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
Rumah
dibina
B L S
L P
20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 2 4 0 4 5 0 1 1 0 1
1 2 3 0 3 3 0 1 1 0 0
1 2 3 0 3 5 0 1 1 0 1
2 2 4 0 4 10 0 1 1 0 1
6 8 14 0 14 23 0 4 4 0 3 0
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
tahun tahun ≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan Gangguan Ganggunan
Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

BB/TB TD Tindakan BB/TB

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT)
Tatalaksana K R
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Februari Maret April Mei

TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

(mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juni Juli Agustus September

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
mber Oktober November Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R R
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KABUPATEN :A
TAHUN : 2019
BULAN : JANUARI

SASARAN

Jumlah
JUMLAH DESA / Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
NO. NAMA PUSKESMAS ( ≥ 60 tahun)
KELURAHAN (45-59 tahun)

Bulan lalu
L P
L P T L P T L P T
Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 puskesmas A 4 400 625 1025 430 635 1065 155 235 390 0 0

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
 Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Pra Lansia Lansia

(45-59 tahun) (≥ 60 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
T L P T L P T L P T L P T L P
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

0 235 260 495 235 58.8 260 41.6 495 48.3 0 0 0 185 345 530 185 43.0 345
 PELAYANAN KESEHATAN

Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kese

Lansia Risti
(≥ 70 tahun)

Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini
P T L P T L P T L P T L P T L
% Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

54.3 530 49.8 0 0 0 55 105 160 55 35.5 105 44.7 160 41.0 0 0 0 185
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayak
Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)

Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut

P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan
Total Total Total
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

345 530 185 43.0 345 54.3 530 49.77 0 420 420 79.245 0 70 70 13.208 0 40 40 7.5472 0
 SARANA

PUSKESMAS

Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun Puskesmas Puskesmas
Panti lansia dengan yang
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan
dibina Puskesmas Aktif Long Term Care
Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
Bulan %
Total
ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs.
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 SDM
Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas
yang
Melaksanakan
Dokter Perawat
Long Term Care

% Abs. % Abs. %
92 93 94 95 96
 DATA LAPORAN PROGRAM PEL

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Puskesmas Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
N PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol Asam urat

DM Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS
KECAMATAN :
BULAN :

Sasaran Kunjungan Usia ≥ 60 t

Jumlah
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 ke
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha L P L P L P L
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
1 2 3 4 5 6

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan
kesehatannya Kemandirian IMT Tek. Darah Ggn
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
L P L K T R kognitif
A B C
L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengobatan Jumlah Jumlah
Jml Lansia dgn Konseling Pember
Ggn kelainan Penyulu Panti Kunjung
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain dayaan Ket.
kognitif Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
P L P L P L P L P dibina Rumah
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________