Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Nip : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya.....................................................................


Dengan alasan ......................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggung
jawab.

……………..…, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,

( …………….……………….…… )

Anda mungkin juga menyukai