Nama : ……………………………………………………
Nip : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggung
jawab.
……………..…, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,
( …………….……………….…… )