BIMBINGAN BELAJAR & PRIVAT

JL. BUDI SANTOSO II NO. 38 TANJUNG BINTANG PUSAT

(DEPAN SDN 1 JATIBARU)

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PESERTA BIMBEL
NAMA : ………………………

TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………

ASAL SEKOLAH : ………………………………………………

KELAS : ………………………

DATA ORANG TUA

NAMA AYAH : ………………………

NAMA IBU : ………………………

ALAMAT : ………………………………………………

NO. HP ORANG AYAH : ………………………

NO. HP ORANG IBU : ………………………

PILIHAN JENIS BIMBEL

KELOMPOK (6 ORANG/KELAS) PRIVAT (1-2 ORANG/ KELAS)

PILIHAN KELAS
PAGI (08.00-09.30 atau 10.30-12.00)

SIANG/SORE (14.30-16.00 atau 16.00-17.30)

JADWAL HARI : ………………………...., -…………-2017

(…………………………….)
*PENDAFTARAN Rp. 20.000,-
*PER BULAN Rp. 60.000,- NAMA LENGKAP ORANG TUA