Anda di halaman 1dari 1

45

FORMULIR PENELITIAN

BAGI PENELITI

Dr. Mustika Dharma

I. DATA UMUM

Nama : .............................................................................

Umur : ..................... tahun

Tempat tanggal lahir : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

II. DATA REKAM MEDIS

1. Bagaimana keadaan ibu pasca melahirkan?


□ Stabil £ Tidak stabil

Anda mungkin juga menyukai