ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

D DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI INSTALASI GAWAT
DARURATRSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Diajukan Sebagai Salah Satu Laporan Ujian Pada

Departement Gawat Darurat

Oleh:
Devi Wahyu Neng Tiyas
18.0103.1062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : ……/ 23.00 WIB

Ruang : P2 IGD
Nomor Register : 11305741
Diagnosa Medis : CKD

A. IdentitasKlien
Nama : Tn. D Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 61 tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pensiunan Sipil
Agama : Islam Alamat : Desa Sawahan RT 2/1
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Porong Sidoarjo
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan polisi
Status : Menikah
Alamat : Desa Sawahan RT 2/1
Porong Sidoarjo

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. KeluhanUtama (PQRST)
Klien mengalami sesak nafas ± 1 minggu belakangan ini. Sesak timbul jika
klien beraktivitas serta berjalan jauh dan berkurang saat istirahat. Dan klien
mengeluh seluruh badannya sakit semenjak ± 1 minggu. Klien sempat
dirawat inap selama 5 hari di RS Bima Husada dan setelah keadaan klien
mendingan klien dibawa pulang. Karena kambuh klien dibawa ke RS Saiful
Anwar dan klien memiliki riwayat hemodialisa 5 kali.

→ Obyektif
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit, Kelainan : tidak ada
Respiratory Rate : 28 x/menit, Pola Napas : reguler
Suhu : 35,9 0C

C. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. KeluhanUtama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Mekanisme Trauma
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2
 3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
Symptom : klien mengalami sesak nafas dan seluruh tubuh klien sakit
Allergy : klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
Medications : klien langsungdibawa kerumah sakit
Past illnes : klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
East meal : makanan yang terakhir dimakan klien pada pukul 22.00 WIB
Event : kejadian kesakitan klien ± 1 minggu

→ Obyektif
1. Airway
Jalan nafas klien paten
2. Breathing
Menggunakan NRBM dengan 10 lpm, RR = 28 x/menit, pernapasan
dangkal dan cepat, pergerakan dada simetris, perkusi dada sonor, palpasi
teraba di seluruh lapang paru, auskultasi vesikuler.
3. Circulation
TD: 180/100 mmHg
N: 96 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,9oC
Akral hangat
CRT = < 2 detik
4. Disability
GCS: 4–5–6
Reflek cahaya (+) / (+)
Reflek pupil (+3) / (+3) (isokor)
5. Exposure/ Environtmental Control
Tidak ada jejas pada seluruh bagian tubuh, klien sering bergerak/ gelisah
sehingga selimut klien sering jatuh dari tempat tidur klien, klien tidak
terpasang restrain
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
TD:180/100 mmHg
N: 96 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,9 oC
SPO2: 90 %
7. Give Comfort
Pasien tidur terlentang dan sesekali tidur miring ke kiri ataupun ke kanan,
pagar bed klien terpasang namun selimut klien sering jatuh dari bed klien
akibat klien sering gelisah.
8. Head To Toe Assesment
I. Kepala
i. BentukKepala
‫۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. KulitKepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ ۝‬tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung

3
 ‫ ۝‬terdapatbenjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelaianan
vi. Lain-lain
Wajah tampak meringis menahan rasa sakit
II. Mata
i. Mata
‫ ۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
‫ ۝‬Tidak ada kelainan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan...............................
viii. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................

4
V. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
VI. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫۝‬ Pembesaran
kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
‫ ۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas reguler.
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
‫ ۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
Klien mengatakan sesak saat posisi telentang dan saat banyak
beraktivitas
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.........................................................

5
VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di ICS 5 diameter 1/2 cm
iii. Suara jantung
‫ ۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
‫ ۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada, 8 x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
‫ ۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
vi. Tanda-tanda fraktur
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

6
 vii. Lain-lain
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
XI. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Tidak ada kelainan

9. Inspect Posterior Surface

Tidak ada jejas ataupun kelainan pada tulang belakang, warna kulit
kecoklatan

D. PemeriksaanPenunjang
1. Laboratorium
Tanggal
Elektrolit Serum
Natrium : 135 135 – 145 mmol/L
Kalium : 5,40 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida : 108 108 – 106 mmol/L

Faal Ginjal
Ureum : 104,80 16,6 – 48,5 mg/dl
Kreatinin : 3,72 < 1,2 mg/dl

GDS : 73 < 200 mg/dl

2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

3. Elektrokardiografi
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Malang, ……………...
Mahasiswa,

Devi Wahyu Neng Tias, S. Kep

NIM. 1801031062

7
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: klien mengatakan sesak nafas Sekresi eritropoitis Ketidakefektifan
dan dada terasa sakit pola nafas
Produksi Hb
DO:
- KU lemah Oksihemoglobin
- TD: 180/100 mmHg
- N: 96 x/menit Suplai O2
- RR: 28 x/menit
- S: 35,9 0C Kompensasi
- SpO2: 90 % pemenuhan O2
- GCS: 4-5-6
- Terpasang O2 NRBM 10 lpm Sesak
- Hb: 10,5 g/dL
- Pernafasan dangkal

2. DS: keluarga klien mengatakan Sekresi eritropoitis Risiko gangguan

selama seminggu belakangan ini pemenuhan nutrisi
nafsu makan klien menurun Produksi Hb

DO: Suplai nutrisi dalam

- Nafsu makan menurun darah
- Klien makan ± 2 sendok
- Mual
- KU: lemah

3. DS: keluarga klien mengatakan Renin meningkat Risiko penurunan

klien memiliki riwayat penyakit curah jantung
hipertensi dan jantung Angiotensin I & II

DO: Vasokonstriksi PD
- KU: lemah
- TD: 180/100 mmHg Tekanan darah
- N: 96 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S: 35,9 oC
- SpO2: 90 %
- GCS: 4-5-6
- Hb: 10,5 g/dL
- Nyeri dada

4. DS: keluarga klien mengatakan Proses penyakit Gangguan pola

selama seminggu belakangan ini tidur
klien susah tidur

DO:
- Klien tampak lelah
- Menguap
- Mata merah
- Tidur klien tidak nyenyak ±
30 menit, langsung
terbangun saat tidur

8
9
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas

2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan tekanan darah meningkat

3. Risiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan suplai nutrisi dalam

darah menurun

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Dx. Tujuan & Kriteria

Intervensi Rasional
Keperawatan Standar
Ketidakefektifan Tujuan: 1. Manajemen 1. Manajemen
pola nafas Klien menunjukkan ventilasi a. Atur posisi head up/ semifowler 450 a. Posisi memaksimalkan ekspansi
berhubungan adekuat dalam pernafasan paru dan menurunkan upaya
dengan sesak setelah dilakukan asuhan pernafasan
nafas keperawatan selama 1x24 jam. b. Pertahankan kepatenan jalan nafas b. Ventilasi maksimal membuka
(suction) areaatolectasis dan meningkatkan
Kriteria Hasil: gerakan sekret kejalan nafas besar
- Ekspensi dada maksimal untuk keluar
(pernafasan dalam) 2. Monitoring & evaluasi 2. Monitoring & evaluasi
- Tidak ada perubahan a. Pola nafas, hidung & catat frekuensi a. Mengetahui tingkat gangguan yang
ekskursi dada pernafasan terjadi & membantu dalam
- RR: 12-20 x/menit menentukan intervensi yang akan
- Inspirasi:ekspirasi = 1:2 diberikan
- Pernafasan mulut (-) b. Tanda-tanda distress pernafasan b. Mengetahui permasalahan jalan
- Takipnea (-) (kelelahan, dispnea, takipnea, nafas yang dialami dan
- Penggunaan otot bantu bradipnea, retraksi otot dada, sianosis) ketidakefektifan pola nafas klien
pernafasan (-) untuk memenuhi kebutuhan
- Retraksi dinding dada(-) oksigen klien
- Distensi pernafasan (-) c. Catat pergerakan dinding dada, c. Menunjukkan keparahan dari
penggunaan otot bantu pernafasan, gangguan respirasi yang terjadi
retraksi otot supraklavikula dan
intrakostal
d. Perhatikan adanya kelemahan otot d. Mengetahui adanya gangguan pala
diagfragma nafasnya
 3. HE 3. HE
a. Jelaskan kepada keluarga tentang a. Agar keluarga klien mengetahui
kondisi klien kondisi klien
b. Ajari teknik nafas dalam b. Membantu memaksimalkan
pernafasan
4. Kolabirasi 4. Kolaborasi
a. Berikan O2 sesuai indikasi a. Mempertahankan suplai aliran O2
ke otak
b. Berikan obat-obatan sedasi/ b. Ventilasi menjadi adekuat
musclerelaxan/ bronkodilator sesuai
indikasi
Risiko penurunan Tujuan: 1. Manajemen 1. Manajemen
curah jantung Penurunan kardiak output klien a. Atur periode latihan dan istirahat a. Menjaga kondisi tubuh agar tidak
berhubungan teratasi dalam waktu 1 x 24 untuk menghindari kelelahan kelelahan
dengan tekanan jam b. Anjurkan untuk menurunkan stress b. Mencegah terjadinya penurunan
darah meningkat curah jantung
Kriteria Hasil: c. Identifikasi penyebab dari perubahan c. Mengetahui penyebab nya dan
- TTV dalam rentang normal vital sign mampu mengatasinya dengan tepat
- Dapat mentoleransi aktivitas 2. Monitoring dan evaluasi 2. Monitoring dan evaluasi
tidak ada kelelahan a. Evaluasi adanya nyeri dada a. Mengetahui tingkat keparahan
- Edema paru (-) b. TTV b. Mengetahui keadaan umum
- Edema perifer (-) c. Jumlah, bunyi dan irama jantung c. Mengetahui kelainan yang terjadi
- Asites (-) d. Sianosis perifer d. Mengetahui cukup tidaknya
- AGD dalam batas normal kebutuhan oksigen
- Distensi vena jagularis (-) 3. HE 3. HE
- Warna kulit normal Jelaskan pada klien tujuan dari Meningkatkan pengetahui keluarga
pemberian oksigen dan mampu mendorong klien
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi
a. Beri O2 tambahan dengan kanul nasal/ a. Meningkatkan sediaan O2 untuk

2
 masker & obat sesuai indikasi kebutuhan miokard
b. Berika obat sesuai indikasi (deuretik, b. Tipe dan dosis diuretik tergantung
vasodilator, antikoagulan) pada derajat gagal jantung & status
fungsi ginjal
Risiko gangguan Tujuan: 1. Manajemen 1. Manajemen
pemenuhan Klien menunjukkan asupan a. Timbang BB tiap hari a. Mengetahui adanya penurunan/
nutrisi oral adekuat untuk memenuhi kenaikan BB
berhubungan kebutuhan nutrisi seimbang b. Kaji pola nutrisi b. Mengetahu pola makan, kebiasaan,
dengan suplai secara bertahap dalam waktu keteraturan waktu makan
nutrisi dalam 3x24 jam c. Kaji makan yang disukai dan tidak c. Meningkatkan status makanan
darah menurun disukai yang disukai & menghindari
Kriteria Hasil: pemberian makan yang disukai
- Adanya peningkatan BB d. Beri klien makan sedikit tapi sering, d. Mengurangi kerja usus,
- BB ideal sesuai dengan TB lunak & hindari makan yang berserat menghindari kebosenan makanan
- Tidak ada tanda-tanda e. Anjurkan tirah baring/ pembatasan e. Penghematan tenaga, mengurangi
malnutrisi aktivitas selama fase akut kerja tubuh
- Menunjukkan peningkatan 2. Monitoring dan evaluasi TTV 2. Mengetahui keadaan klien secara
fungsi pengecapan atau umum
menelan 3. HE kepada keluarga rentang langkah 3. Informasi yang akurat meningkatkan
- Tidak terjadi penurunan BB perbaikan nutrisi yang akan diterapkan potensi kerjasama perawat dan
yang berarti keluarga dalam mengatasi masalah
keperawatan yang terjadi
4. Kolaborasi denganahli gizi untuk 4. Mengetahui makanan apa saja yang
pemberi diet dianjurkan & makanan yang tidak
boleh dikosumsi

3
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

23.30 1- 4 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
1, 4 2. Memberikan posisi head up dan lingkungan
yang nyaman
23.45 R/ posisi kelapa 300 dan merapikan tempat tidur
1 3. Memberikan oksigen
00.00 R/ oksigen NRBM 10 lpm
1, 2 4. Mengobservasi TTV
R/ TD: 180/100 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 32 x/menit
00.20 S: 35,9 0C
1 5. Mengauskultasi suara nafas
R/ wheezing (-), ronchi (-), reguler, pola nafas
00.45 dangkal
1-3 6. Melakukan kolaborasi dalam pemberiam obat
R/ Clonidine 0,15 mg
01.00 ISDN 10 mg
Metoclopramide 10mg
01.10 Lansoprazole 20 mg
1 7. Melakukan balance cairan
02.00 R/ NaCl di drip dengan furosemide 20 cc/jam
1 8. Melakukan sampel darah vena
02.30 R/ sampel darah DL, SE, FH
3 9. Memberikan HE kepada keluargatentang
pembatasan aktivitas dan kebutuhan cairan dan
nutrisi
05.00 R/ keluarga dan klien koopertaif
1, 2 10. Melakukan observasi TTV
R/ TD: 181/98 mmHg
N: 104 x/menit
RR: 28 x/menit
05.20 S: 36,2 0C
1, 2 11. Melakukan pemeriksaan auskultasi
R/ wheezing (-), ronchi (-), vesikuler, pola nafas
05.40 dangkal, S1S2 tunggal
4 12. Memberikan lingkungan yang nyaman
R/ merapikan tempat tidur klien
 DISCHARGE PLANNING

S Klien mengeluh sesak nafas dan dada tersa sakit semenjak ± 1 minggu
belakangan

O - KU: lemah
- GCS 4-5-6
- TD: 180/100 mmHg
- N: 90 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S: 35,9 oC
- SPO2: 90 %
- Terpasang O2 NRBM 10 lpm
- Hb 10,5 g/dL
- Pernafasan dangkal
- Mual
- Nafsu makan menurun
- Klien makan ± 2 sendok
- Menguap
- Mata memerah
- Tidur klien tidak nyenyak

A 1. Masalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas

2. Masalah risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan tekanan
darah meningkat
3. Masalah risiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan suplai
nutrisidalam darah menurun
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit

P 1. Atur posisi head up 300

2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Catat pola nafas dan frekuensi nafas
4. Monitoring tanda distres pernafasan
5. Catat pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
6. Perhatikan adanya kelemahan otot diagfragma
7. Ajari teknik relaksasi (nafas dalam)
8. Beri oksigen sesuai indikasi dan obat-obatan sedasi

I 1. Memberikan posisi head up dan lingkungan yang nyaman

R/ posisi kelapa 300 dan merapikan tempat tidur
2. Memberikan oksigen
R/ oksigen NRBM 10 lpm
3. Mengobservasi TTV
R/ TD: 180/100 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 32 x/menit
S: 35,9 0C
4. Mengauskultasi suara nafas
R/ wheezing (-), ronchi (-), reguler, pola nafas dangkal
5. Melakukan kolaborasi dalam pemberiam obat
R/ Clonidine 0,15 mg
ISDN 10 mg
Metoclopramide 10mg
Lansoprazole 20 mg
6. Melakukan balance cairan

2
 R/ NaCl di drip dengan furosemide 20 cc/jam
7. Melakukan sampel darah vena
R/ sampel darah DL, SE, FH
8. Memberikan HE kepada keluargatentang pembatasan aktivitas dan
kebutuhan cairan dan nutrisi
R/ keluarga dan klien koopertaif
9. Melakukan observasi TTV
R/ TD: 181/98 mmHg
N: 104 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 36,2 0C

E S : Klien mengatakan sesaknya sudah sedikit berkurang dan tubuh masih

terasa sakit semua

O:
- TD: 181/98 mmHg
- N: 104 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S: 36,2 oC
- SPO2: 90 %
- GCS: 4-5-6
- Hb: 10,5 g/dl
- Pernafasan dangkal
- KU: lemah
- Wheezing (-)
- Ronchi (-)

A:
1. Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
2. Masalah risiko penurunan curah jantung belum terjadi
3. Masalah gangguan pemenuhan nutrisi belum terjadi
4. Masalah gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit
teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Malang, ……………...
Mahasiswa,

Devi Wahyu Neng Tias, S. Kep

NIM. 1801031062