KUISIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN TENTANG RUMAH SEHAT PADA KELUARGA BINAAN

DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA,
KABUPATEN TANGGERANG, PROVINSI BANTEN

Peneliti : Almarchiano Sandi, Agustin Susanti, Siti Alya Zafira

Koass Stase Ilmu Kesehatan Masyarakat Bagian Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Umum
Universitas YARSI

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
....................................................................................

2. Umur saat ini :............... Tahun

3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir: Tidak Tamat SD

SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi

5. Pendapatan perbulan Kurang dari Rp. 3.870.000,-

Lebih dari Rp. 3.870.000,-

 1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?

a) Ya

b) Tidak

2. Lantai rumah yang baik untuk rumah sehat terbuat dari?

a) Ubin
b) Semen
c) Tanah
d) Keramik

3. Dinding rumah yang baik untuk rumah sehat terbuat dari?

a) Papan

b) Semen

c) Batu bata

d) Bilik

4. Apakah manfaat dari rumah sehat bagi kesehatan?

a) rumah terlihat menjadi lebih rapi dan indah
b) menjadikan anggota keluarga betah dirumah
c) menghalau penyebaran berbagai penyakit
d) mencegah berkumpulnya tikus dan serangga
e) tidak tahu

5. Manakah yang termasuk kriteria rumah sehat dibawah ini?

a) memiliki Pencahayaan dan Ventilasi yang mencukupi
b) rumah yang bersih dan sederhana
c) rumah yang bebas nyamuk dan serangga
d) rumah yang tidak memiliki jamban
e) tidak tahu

6. Apakah dampak dari rumah tidak sehat? (Boleh pilih lebih dari 1)
a) munculnya berbagai binatang seperti nyamuk, kecoa, tikus
b) timbulnya berbagai penyakit saluran pernafasan
c) timbulnya penyakit DBD, Malaria
d) rumah menjadi pengap dan gelap
e) rumah menjadi bocor, dingin dan lembap
7. Menurut anda apakah jendela rumah harus dibuka tiap pagi?
e) Ya

f) Tidak

4. Apakah menurut anda setiap ruangan membutuhkan ventilasi?

a) Ya

b) Tidak

5. Apakah anda mengetahui luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?

a) Ya

b) Tidak

6. Bila tahu, berapa luas idealnya?

a) >5m2

b) b) 4 – 5 m2

c) c) 3 – 4 m2

d) d) 2 – 3 m2

e) Lain-lain

7. Apakah anda mengetahui jenis dinding yang masuk ke kriteria rumah sehat?

a) Tembok
b) Papan
c) Bilik

8. langit-langit rumah yang baik seharusnya menggunakan?

a) Plafon
b) Terpal
c) Ijuk
d) Asbes

9. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan penyuluhan tentang Rumah

Sehat dalam 3 bulan terakhir ini? Jika pernah, sebutkan kapan.
a) Pernah
 b) Tidak pernah

10. Apakah di lingkungan Anda ada kegiatan kerja bakti membersihkan

lingkungan? Jika ada, seberapa rutinkah kerja bakti dilakukan?
a) Ada,……………………
b) Tidak ada

11. Alat apa saja yang berfungsi untuk memberihkan rumah yang Anda punya?
(boleh jawab lebih dari satu)

a) Sapu
b) Pel
c) Kemoceng
d) Pengki
e) Kain lap
f) Sikat WC
g) Ember
h) Sikat lantai
i) Tempat sampah
j) Sapu Lidi