BERITA ACARA

MEKANISME PENGISIAN ANGGOTA BPD

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Pebruari tahun dua
ribu Sembilan belas bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan
Musyawarah Desa guna menetapkan Mekanisme Pengisian Anggota BPD Desa
Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen

Musyawarah dihadiri oleh :

1. Kepala Desa dan Perangkat Desa ;

2. Lembaga Kemasyarakatan Desa ;
3. Unsur Masyarakat;
4. Unsur Perempuan.

Dalam Musyawarah tersebut telah diperoleh kesepakatan bahwa

Pengisian Anggota BPD Desa Padureso Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen menggunakan Mekanisme musyawarah perwakilan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 18 Pebruari 2019

KEPALA DESA PADURESO

WASIRUN
 KABUPATEN KEBUMEN

KEPUTUSAN KEPALA DESA PADURESO

NOMOR 7 TAHUN 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2019

KEPALA DESA PADURESO

Menimbang : a. bahwa dikarenakan akan berakhirnya masa jabatan anggota

BPD Desa Padureso periode 2013 – 2019 pada Tahun 2019
perlu dilakukan pengisian anggota BPD Desa Padureso
dengan Penjaringan dan Penyaringan;

b. bahwa untuk melaksanakan tugas penjaringan dan

penyaringan bakal calon anggota BPD Desa Padureso perlu
dibentuk Panitia Pengisian anggota BPD Desa Padureso;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian anggota
BPD Desa Padureso Tahun 2019

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah- daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundangan-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang

Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016

tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun 2019

tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Kebumen Tahun 2019 Nomor 2, Tambahan
 Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor ...);

11. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Kebumen Tahun 2019 Nomor 4);

12. Peraturan Desa Padureso Nomor 8 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa Padureso Tahun 2019

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota BPD Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen Tahun 2019
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai tugas:
1 menyusun dan menetapkan tata tertib pengisian BPD;
2 menentukan jumlah anggota BPD;
3 menyusun Rencana Anggaran Biaya;
4 menyusun jadwal tahapan kegiatan;
5 melakukan penjaringan bakal calon mulai dari tingkat Dusun,
Rukun Warga atau Rukun Tetangga;
6 meneliti persyaratan administrasi bakal Calon;
7 menetapkan calon yang memenuhi persyaratan untuk dipilih
melalui mekanisme musyawarah perwakilan;
8 melaksanakan musyawarah perwakilan;

9 membuat Berita Acara rapat musyawarah perwakilan yang

diketahui Kepala Desa; dan
10 melaporkan hasil pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa kepada Kepala Desa untuk diteruskan
kepada Bupati melalui Camat.

KETIGA : Panitia dalam melaksanakan tugas sebagaimana diktum KEDUA

mempunyai kewajiban:
1. mengajukan calon anggota tetap BPD dan calon antarwaktu
anggota BPD kepada Kepala Desa; dan
2. melaporkan pelaksanaan penjaringan dan penyaringan
pengisian anggota BPD kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa) Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen tahun anggaran 2019

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di: Padureso
Pada tanggal 18 Pebruari 2019
KEPALA DESA PADURESO

WASIRUN

TEMBUSAN : disampaikan kepada :

1. Bupati Kebumen;
2. Camat Padureso

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 7 TAHUN 2019
TENTANG
PENETAPAN SUSUNAN PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD

SUSUNAN PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN KEDUDUKAN UNSUR

DALAM TIM

1. BUDI DAYA Padureso Perangkat Ketua Perangkat

Rt.02 Rw.01 Desa Desa

2. MUSTOLEH, S.Pd.I Padureso Guru Sekretaris Tokoh Agama

Rt.03 Rw.01

3. ARIS SUSWIDI Padureso Perangkat Anggota Perangkat

Rt.02 Rw.01 Desa Desa
4. MUJIANTO Padureso Wiraswasta Anggota Tomas
Rt.01 Rw.01

5. PARNIYAH Padureso Guru Anggota PKK

Rt.04 Rw.01

6. RIYADI Padureso Petani/Pekebu Anggota Tomas

Rt.02 Rw.02 n

7. AGUS TRIYONO ARRAFA Padureso Wiraswasta Anggota Pemuda

Rt.01 Rw.02

KEPALA DESA PADURESO

WASIRUN

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Pebruari tahun dua
ribu sembilan belas bertempat di Balai Desa Padureso Kecamatan Padureso telah
diadakan Rapat Pembentukan Panitia Pengisian Anggota BPD Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen yang dihadiri oleh :
1. Kepala Desa ;
2. Perangkat Desa ;
3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ;
4. Unsur Perempuan;
5. Unsur Masyarakat.

Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai

Pembentukan Panitia Pengisian Anggota BPD.
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan.

Padureso, 18 Pebruari 2019

KEPALA DESA PADURESO

WASIRUN

DAFTAR WILAYAH PEMILIHAN

PERWAKILAN WILAYAH DAN PERWAKILAN PEREMPUAN
DALAM PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN

NO WILAYAH WILAYAH JUMLAH

PEMILIHAN ALOKASI
2 (DUA)
1. I DUSUN KRAJAN RT 01 RW 01
2 (DUA)
2. DUSUN KRAJAN RT 02 RW 01
 2 (DUA)
3. DUSUN KRAJAN RT 03 RW 01
1 (SATU)
4. DUSUN KRAJAN RT 04 RW 01
2 (DUA)
5. DUSUN KEMULAN RT 01 RW 02
2 (DUA)
6. DUSUN KEMULAN RT 02 RW 02
II
1 (SATU)
7. DUSUN KEMULAN RT 03 RW 02
1 (SATU)
8. DUSUN KEMULAN RT 04 RW 02

9. PERWAKILAN DUSUN KRAJAN 1 (SATU)

PEREMPUAN
10. DUSUN KEMULAN 1(SATU)

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN WILAYAH PEMILIHAN
PERWAKILAN WILAYAH DAN PERWAKILAN PEREMPUAN
DALAM PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN
 Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan belas bulan Februari bertempat di
Balai Desa Padureso telah diadakan Rapat Panitia Pengisian Anggota BPD dalam
rangka pembentukan Wilayah Pemilihan dalam pengisian Anggota BPD Desa
Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen.

Dalam rapat tersebut ditetapkan Wilayah Pemilihan dalam Pengisian

Anggota BPD Desa Padureso sebagai perwakilan wilayah dan perwakilan
perempuan sebagai berikut :

1. Wilayah Pemilihan I terdiri dari wilayah RT 01 RW 01, RT 02 RW 01, RT 03

RW 01, RT 04 RW 01
2. Wilayah Pemilihan II terdiri dari wilayah RT 01 RW 02, RT 02 RW 02, RT 03
RW 02, RT 04 RW 02

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan.

Padureso, 19 Februari 2019

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA
 BERITA ACARA
PENETAPAN PERWAKILAN PESERTA MUSYAWARAH UNTUK WILAYAH DUSUN
KRAJAN
DALAM WILAYAH PEMILIHAN I

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh satu bulan Februari tahun dua
ribu Sembilan belas bertempat di Kediaman Bapak Kadus Budi Daya telah
dilaksanakan musyawarah Dusun Krajan Rukun Warga 01 Rukun Tetangga 01,
02, 03, 04 guna menetapkan Perwakilan Peserta Musyawarah (mempunyai hak
pilih) untuk Dusun Krajan Rukun Warga 01/ Rukun Tetangga 01, 02, 03, 04
dalam wilayah Pemilihan I (Satu).
Musyawarah dihadiri oleh :
1. Kepala Dusun/Ketua Rukun Warga/Ketua Rukun Tetangga;
2. Pengurus/Anggota Rukun Warga;
3. Pengurus/Anggota Rukun Tetangga
3. Unsur Masyarakat;
4. Unsur Perempuan;
Dalam Musyawarah tersebut ditetapkan Perwakilan Peserta
Musyawarah untuk Dusun Kemulan Rukun Warga 02/ Rukun Tetangga 01, 02,
03, 04 sebagai berikut :
1. MUJIONO
2. CHOIRUL AFFANDI
3. SUPARNO
4. MISRAN FAUZI
5. DIDIK IRAWANTO
6. SANISAH (Perwakilan Perempuan)
7. NING HARTUTI (Perwakilan Perempuan)
8. SATINEM (Perwakilan Perempuan)
9. HERNO FIJIYANTI (Perempuan)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 21 Februari 2019

KEPALA DUSUN KEMULAN

BUDI DAYA

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA
 BUDI DAYA

DAFTAR HADIR
PESERTA/PEMILIH MUSYAWARAH PERWAKILAN WILAYAH
I (DUSUN KRAJAN)

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. ………………………. …………………………………….. ………………………..

2. ………………………. …………………………………….. ………………………..

3. ………………………. …………………………………….. ………………………..

4. ………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

 ………………………. …………………………………….. ………………………..

Padureso, 21 Februari 2019

KEPALA DUSUN KEMULAN

BUDI DAYA

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA
BERITA ACARA
PENETAPAN PERWAKILAN PESERTA MUSYAWARAH UNTUK WILAYAH
DUSUN KEMULAN
DALAM WILAYAH PEMILIHAN II

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tiga bulan Februari tahun dua
ribu Sembilan belas bertempat di Kediaman Bapak Kadus Suyoto telah
dilaksanakan musyawarah Dusun Kemulan Rukun Warga 02 Rukun Tetangga
01, 02, 03, 04 guna menetapkan Perwakilan Peserta Musyawarah (mempunyai
hak pilih) untuk Dusun Kemulan Rukun Warga 02/ Rukun Tetangga 01, 02, 03,
04 dalam wilayah Pemilihan II (dua).
Musyawarah dihadiri oleh :
1. Kepala Dusun/Ketua Rukun Warga/Ketua Rukun Tetangga;
2. Pengurus/Anggota Rukun Warga;
3. Pengurus/Anggota Rukun Tetangga
3. Unsur Masyarakat;
4. Unsur Perempuan;
Dalam Musyawarah tersebut ditetapkan Perwakilan Peserta
Musyawarah untuk Dusun Kemulan Rukun Warga 02/ Rukun Tetangga 01, 02,
03, 04 sebagai berikut :
1. SAGIRUN, S.Pd.Jas
2. SENEN NURDIN
3. KARSIMAN
4. SLAMET PURWADI
5. BAMBANG HARYANTO
6. SUYANTI (Perwakilan Perempuan)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 Padureso, 23 Februari 2019
KEPALA DUSUN KEMULAN

SUYOTO

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA

DAFTAR HADIR
PESERTA/PEMILIH MUSYAWARAH PERWAKILAN WILAYAH
II (DUSUN KEMULAN)

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. ………………………. …………………………………….. ………………………..

2. ………………………. …………………………………….. ………………………..

3. ………………………. …………………………………….. ………………………..

4. ………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

………………………. …………………………………….. ………………………..

 Padureso, 21 Februari 2019
KEPALA DUSUN KEMULAN

SUYOTO

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA

PERMOHONAN PENCALONAN ANGGOTA BPD

Padureso,………………

Kepada :
Perihal : Permohonan Pencalonan Yth : Ketua Panitia Pengisian Anggota
Anggota Badan BPD Desa BPD Desa Padureso
Padureso
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.......................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................
NIK : ......................................
Pendidikan Terakhir : ......................................
Agama : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk

pencalonan Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Fotocopy ijasah pendidikan dari tinggat dasar sampai dengan ijasah terakhir
yang dilegalisasi;
4. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Pengganti Kartu
Tanda Penduduk Elektronik; atau Kartu Keluarga atau surat keterangan
pengganti Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan dari
Desa.
6. Surat Keterangan bukan perangkat desa dari Kepala Desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

...................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen dari Wilayah Pemilihan............;
2. bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban
sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka
pengisian Anggota BPD;
3. bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia
melaksanakan tugas sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;
4. bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia
Pengisian Anggota BPD.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarbenarnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di Padureso
Pada tanggal .......................
Yang membuat pernyataan

...................................
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Memenuhi ketentuan Pasal14 Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2

Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............... ,………...../........ tahun
Pendidikan : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, taat menjalankan kewajiban agama
sesuai agama yang saya anut.;
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padureso ,………………….2019

Yang Membuat Pernyataan,

 ..........................................

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI
DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Memenuhi ketentuan Pasal Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2

Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................,…………......../........ tahun
Pendidikan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan Dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka
Tunggal Ika;
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Padureso ,………………………2019 Yang

Membuat Pernyataan,

(…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN PADURESO
DESA PADURESO
Alamat :Jl.Wadaslintang Km.17 Padureso 54394

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........../.........../2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Padureso

Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : ...........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Adalah benar-benar bukan sebagai Perangkat Desa.

Demikian Surat Keterangan ini buat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya.

Padureso,.................2019

KEPALA DESA PADURESO

 WASIRUN

BERITA ACARA
HASIL PENYARINGAN ANGGOTA BPD
DI TINGKAT WILAYAH PEMILIHAN
Pada hari ini Sabtu tanggal sembilan bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan Penyaringan Calon Anggota
BPD melalui mekanisme musyawarah perwakilan pada Wilayah Pemilihan I (Satu)
guna mendapatkan Calon Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen sebagai keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan.

Hasil penyaringan sebagai berikut :

WILAYAH PEMILIHAN : I (satu)

1. KETERWAKILAN WILAYAH
NO NAMA CALON ANGGOTA BPD UNSUR NO. URUT HASIL
MUSYAWARAH
1. MUJIONO Tomas I
2. SUPARNO Profesi II
3. CHOIRUL AFFANDI Pemuda III
4. MISRAN FAUZI Masyarakat IV
5. DIDIK IRAWANTO Pemuda V

2. KETERWAKILAN PEREMPUAN
NO NAMA CALON ANGGOTA BPD UNSUR NO. URUT HASIL
MUSYAWARAH
1. HERNO FIJIYANTI PKK I
2. SATINEM Profesi II
3. NING HARTUTI Masyarakat III
4. SANISAH PKK IV

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 09 Maret 2019

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PADURESO PANITIA PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

WASIRUN BUDI DAYA

BERITA ACARA
HASIL PENYARINGAN ANGGOTA BPD
DI TINGKAT WILAYAH PEMILIHAN
Pada hari ini Rabu tanggal dua belas bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan Penyaringan Calon Anggota
BPD melalui mekanisme musyawarah perwakilan pada Wilayah Pemilihan II (Dua)
guna mendapatkan Calon Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen sebagai keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan.

Hasil penyaringan sebagai berikut :

WILAYAH PEMILIHAN : II (dua)

1. KETERWAKILAN WILAYAH
NO NAMA CALON ANGGOTA BPD UNSUR NO. URUT HASIL
MUSYAWARAH
SAGIRUN, S.Pd.Jas
1. Profesi I
SENEN NURDIN
2. Masyarakat II
KARSIMAN
3. Pemuda III
SLAMET PURWADI
4. Pemuda IV
BAMBANG HARYANTO
5. Tomas V

2. KETERWAKILAN PEREMPUAN
NO NAMA CALON ANGGOTA BPD UNSUR NO. URUT HASIL
MUSYAWARAH

1. SUYANTI PKK I

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 12 Maret 2019

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PADURESO PANITIA PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

WASIRUN BUDI DAYA

BERITA ACARA
HASIL PENYARINGAN ANGGOTA BPD
 DI TINGKAT DESA DARI KETERWAKILAN WILAYAH

Pada hari ini Sabtu tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu sembilan
belas bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan Penyaringan Calon
Anggota BPD melalui mekanisme musyawarah perwakilan di Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen guna mendapatkan Calon BPD Desa
Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen.

Hasil penyaringan sebagai berikut :

NO NAMA CALON ANGGOTA BPD UNSUR WILAYAH

PEMILIHAN

1. SAGIRUN, S.Pd. Jas. Profesi II

2. MUJIONO Tomas I

3. SENEN NURDIN Toga II

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 16 Maret 2019

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PADURESO PANITIA PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

WASIRUN BUDI DAYA

BERITA ACARA
HASIL PENYARINGAN ANGGOTA BPD
DI TINGKAT DESA DARI KETERWAKILAN PEREMPUAN
Pada hari ini Sabtu tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu sembilan
belas bertempat di Baai Desa Padureso telah dilaksanakan Penyaringan Calon
Anggota BPD melalui mekanisme musyawarah perwakilan di Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen guna mendapatkan Calon Anggota
BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen.

Hasil penyaringan sebagai berikut :

NO NAMA CALON UNSUR WILAYAH NO. URUT

ANGGOTA BPD PEMILIHAN HASIL
MUSYAWARAH

1. SUYANTI PKK II I

2. HERNO FIJIYANTI PKK I II

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 16 Maret 2019

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PADURESO PANITIA PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

WASIRUN BUDI DAYA

BERITA ACARA
HASIL PENYARINGAN ANGGOTA BPD
DI TINGKAT DESA
Pada hari ini Sabtu tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu sembilan
belas bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan Penyaringan Calon
Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen melalui
mekanisme musyawarah perwakilan.

Hasil penyaringan di tingkat desa sebagai berikut :

1. KETERWAKILAN WILAYAH
NO NAMA CALON ANGGOTA WILAYAH USUL PENETAPAN
BPD PEMILIHAN SEBAGAI
1. 1. MUJIONO I BPD
2. CHOIRUL AFFANDI BPD ANTARWAKTU
3. SUPARNO
4. MISRAN FAUZI BPD ANTARWAKTU
5. DIDIK IRWANTO BPD ANTARWAKTU
BPD ANTARWAKTU
2. 1. SAGIRUN, S.Pd.Jas. II BPD
2. SENEN NURDIN BPD
3. KARSIMAN
4. BAMBANG HARYANTO BPD ANTARWAKTU
5. SLAMET PURWADI BPD ANTARWAKTU
BPD ANTARWAKTU

2. KETERWAKILAN PEREMPUAN
NO NAMA CALON ANGGOTA NO. URUT HASIL USUL PENETAPAN
BPD MUSYAWARAH SEBAGAI
1. HERNO FIJIYANTI I BPD
2. SUYANTI II BPD
3. SATINEM III BPD ANTARWAKTU
4. SANISAH IV BPD ANTARWAKTU
5. NING HARTUTI V BPD ANTARWAKTU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 16 Maret 2019

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PADURESO PANITIA PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

WASIRUN BUDI DAYA

KEPUTUSAN KETUA PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO

KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 2 TAHUN 2019
 TENTANG
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN

KETUA PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PADURESO

Membaca : Berita Acara Penyaringan Calon Anggota BPD di Tingkat Desa

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengisian anggota BPD sesuai
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2
Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
dipandang perlu ditetapkan Calon Anggota BPD Desa
Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen
Masa Bhakti Tahun 2019 sampai dengan Tahun 2025;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pengisian Anggota BPD.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah- daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa
2. Tengah;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundangan-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
3. 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
4. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
5. 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
6. Nomor 5679);
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
7. 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
8. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
9. tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2019 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor
1);
Peraturan Bupati Kebumen Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2019 Nomor 4);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan
Padureso Kabupaten Kebumen Masa Bhakti Tahun 2019
sampai dengan Tahun 2025 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU Keputusan ini selanjutnya diajukan kepada Kepala
Desa untuk ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Padureso
Pada tanggal 21 Maret 2019

PENGISIAN ANGGOTA
BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu
sembilan belas bertempat di Balai Desa Padureso telah dilaksanakan Rapat
Panitia Pengisian Anggota BPD guna menetapkan Calon Anggota BPD Desa
Padureso Kecamatan Padureso Masa Bhakti Tahun 2019 sampai dengan 2025

Rapat dihadiri oleh :

1. Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa;

2. Kepala Desa dan Perangkat Desa ;
3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ;
4. Para Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padureso, 21 Maret 2019

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
 KABUPATEN KEBUMEN

PENGUMUMAN
Nomor : ................./............../2019

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun 2019

tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD), dengan ini Panitia Pelaksana
Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Padureso Kecamatan
Padureso Kabupaten Kebumen mengumumkan akan dilaksanakan proses
pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Padureso
Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen yang diawali pendaftaran bakal calon
anggota Badan Permusyawaratan Desa dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pendaftaran dilaksanakan dimasing-masing Wilayah Perwakilan :
a. Wilayah Perwakilan I Dukuh Kemulan bertempat di Kediaman Kadus ...
b. Wilayah Perwakilan II Dukuh Krajan bertempat di Balaidesa Padureso
2. Waktu Pendaftaran mulai tanggal ......................... s/d ........................2019
3. Persyaratan Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) :
a. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah
dibuktikan dengan fotokopi akte kelahiran atau surat keterangan lahir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
d. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat dibuktikan dengan fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang
e. Surat pernyataan bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa bermeterai RP
6000,00;
f. Surat bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
g. Wakil penduduk Desa yang dipilih secara demokratis yang dibuktikan
dengan KTP yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
h. Surat keterangan dari Kepala Desa bertempat tinggal di wilayah pemilihan.

5. Keterangan lebih lanjut dapat ditanyakan di tempat pendaftaran.

Demikan pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.

Padureso, ............

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA
 BUDI DAYA

PANITIA PELAKSANA
PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
 KABUPATEN KEBUMEN

Padureso, 22 Maret 2019

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Desa Padureso
Di-
Tempat

Bersama ini kami laporkan pelaksanaan Pengisian Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) di Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen sebagai berikut :
1. Musyawarah penetapan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
Padureso yang telah dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 21 Maret 2013
bertempat di Balai Desa Padureso dengan tertib dan lancar.
2. Hasil musyawarah sebagaimana Berita Acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna proses selanjutnya.

Padureso, 22 Maret 2013

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA

PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
 KABUPATEN KEBUMEN

PENGUMUMAN
Nomor : ................./............../2019

Berdasarkan hasil musyawarah Panitia Pengisian Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen pada tanggal 21 Maret 2019, dengan ini diumumkan nama-nama Bakal
Calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang telah memenuhi persyaratan
administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku :

No Nama Tempat Tgl L/P Pekerjaan Alamat Agama Unsur Wilayah

Lahir

Selanjutnya dimohon kepada masyarakat Desa Padureso Kecamatan

Padureso Kabupaten Kebumen untuk memberikan tanggapan terhadap para Bakal
Calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) tersebut, selambat-lambatnya
pada tanggal ........................................2019, pukul ..................Wib kepada Panitia
Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Padureso Kecamatan
Padureso Kabupaten Kebumen.
Demikian untuk menjadikan perhatian.
Padureso, ............

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN PADURESO
DESA PADURESO
Alamat: Jl.Wadaslintang KM.17 Padureso,Kebumen 54394

Padureso, 02 April 2019

 Nomor : ... Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth BUPATI KEBUMEN
Perihal : Permohonan Peresmian Anggota .
BPD Di_
KEBUMEN

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen

Nomor 2 Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa dan
Peraturan Bupati Kebumen Nomor 4 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2
Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa, bersama ini
dengan hormat kami laporkan pelaksanaan Pengisian Anggota BPD
Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen, sebagai
berikut :
1. Musyawarah penetapan Bakal Calon anggota BPD dimasing-
masing Wilayah Perwakilan telah dilaksanakan pada tanggal 16
Maret 2019 bertempat di Balai Desa Padureso;
2. Musyawarah penetapan Calon anggota BPD di tingkat Desa
Padureso telah dilaksanakan pada tanggal 21 Maret 2019
bertempat di Balai Desa Padureso dengan tertib dan lancar;
3. Daftar Nama Calon Anggota BPD sebagaimana terlampir.
Dengan telah dilaksanakannya pengisian anggota BPD di
Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen, mohon
berkenan kepada Bupati Kebumen untuk meresmikan Calon
Anggota BPD Desa Padureso Kecamatan Padureso Kabupaten
Kebumen menjadi Anggota BPD.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Desa Padureso

WASIRUN
DAFTAR NAMA-NAMA CALON ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN

No Nama Tempat L/P Pekerjaan Alamat Agama Unsur Wilayah

 Tgl Lahir Perwakilan
L Guru RT 01/02
SAGIRUN, S.Pd.
1.
Jas.
L Wiraswasta
2. MUJIONO
L Tani
3. SENEN NURDIN
P Guru
4. SUYANTI
P Guru
5. HERNO FIJIYANTI

Kepala Desa Padureso

WASIRUN

BERITA ACARA TENTANG PENYUMPAHAN

Nomor : 141.1/..... /…./ 2019
Pada hari ini,...... Tanggal……… Bulan…… Tahun Dua Ribu Sembilan
belas, menghadap di muka saya Camat................. Atas Nama Bupati Kebumen
dalam hal ini selaku yang menyumpah (terlampir), dengan Keputusan Bupati
Kebumen Nomor : 141/……/KEP/2019 tanggal……………….2019 terhitung mulai
tanggal ………….. 2019 diangkat menjadi Anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa ………………. Kecamatan …………….. Kabupaten Kebumen.
Yang disaksikan oleh :
1. ……………………………. Pangkat/Gol. : ………………………………….
Ruang
NIP. Jabatan : .........................................
2. ……………………………. Pangkat/Gol. : …………………………………
Ruang
NIP. Jabatan : …………………………………

Dihadapan kami, sedang semua orang yang hadir berdiri, bersumpah sebagai
berikut :
“ Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi
kewajiban saya selaku anggota Badan Permusyawaratan Desa dengan sebaik-
baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara, dan bahwa
saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan
perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah,
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
Maka dibuat Berita Acara ini, yang ditanda tangani oleh kami yang
bersumpah, yang membantu menyumpah dan saksi-saksi tersebut di atas.

Yang menyumpah :
Camat……………..
Yang bersumpah : Atas Nama Bupati Kebumen

(terlampir) ………………………..

Saksi - saksi :
Saksi 1 Saksi 2

………………………………….. ……………………………………
NIP : …………………………… NIP : …………………………….
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN
ANGGOTA BPD DESA PADURESO
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD

DAFTAR CALON ANGGOTA BPD DESA PADURESO

KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN
MASA BHAKTI TAHUN 2019 SAMPAI DENGAN 2025

NO WILAYAH NAMA TEMPAT PEKERJAAN AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT UNSUR

PEMILIHAN TANGGAL LAHIR
1. I
2. II
3. III
dst Dst
9. Perwakilan
Perempuan

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA
 PEDOMAN

KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL

SURAT PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

A. PEDOMAN KOP SURAT

1. Kop Surat Panitia Pengisian anggota BPD ditulis pada bagian atas tengah
dari kertas surat dengan huruf/tulisan berwama hitam.
2. Isi tulisan dan ukuran :
a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf balok : "PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD".
b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf balok : “DESA ……………….
KECAMATAN ……………….”.
c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf balok : "KABUPATEN
KEBUMEN".
d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :"Sekretariat :
…………………..(ditulis alamat kantor sekretariat panitia)".
e. Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan "Sekretariat"di beri garis
tebal.
3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia pengisian Badan
Permusyawaratan Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kanan.
4. Contoh bentuk kop surat Panitia Pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa dan penandatanganannya selengkapnya sebagai
berikut:

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA……………….. KECAMATAN…………………
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat: (ditulis alamat kantor Sekretariat)

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA…………………. KECAMATAN……………………
KABUPATEN KEBUMEN

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA............................
KETUA

TTD dan Stempel

............................................
B. PEDOMAN STEMPEL
1. Stempel Panitia pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa
berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran panjang dan lebar :
±2,5 Cm x 5,5 Cm.
2. Isi Tulisan :
a. Baris pertama : "PANITIA"
b. Baris kedua : "PENGISIAN ANGGOTA BPD"
c. Baris ketiga : "DESA……………… KEC…………….. "
d. Baris keempat : "KABUPATEN KEBUMEN"
3. Tinta yang digunakan berwarna ungu.
4. Contoh bentuk stempel Panitia Pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa sebagai berikut :

PANITIA
PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN

C. PEDOMAN SAMPUL SURAT

1. Sampul surat Panitia Pengisian anggota Badan Permusyawaratan

Desa berbentuk empat persegi panjang dan berwama putih.
2. Tulisan terletak di bagian atas tengah sampul surat dengan isi
tulisan sebagai berikut:
a. Baris pertama : "PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD"
b. Baris kedua :"DESA………………KECAMATAN……………”
c. Baris ketiga : "KABUPATEN KEBUMEN"
d. Baris keempat : "Sekretariat: "
e. Baris kelima : Garis tebal.

3. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat,

pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia dan diparaf
Ketua atau Sekretaris Panitia.
4. Contoh sampul:

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ………………… KECAMATAN …………….
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat

Nomor :

Dibubuhi Kepada :
stempel Yth : ………………………….
Di :
 PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA PADURESO KECAMATAN PADURESO
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat: Jln. Wadaslintang KM 17 Prembun

Nomor : ………………..
Perihal : Undangan
Sifat : Penting

Kepada
Yth , ____________________
1. Kepala Desa
2. Perangkat Desa ;
3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ;
4. RT
5. RW
6. Badan Permusyawaratan Desa;
7. Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa.
8. Karangtaruna
9. PKK
10. Tomas;
11. Toga;

Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak/ Ibu/ Sdr besok pada;
Hari/ Tanggal : Rabu, 28 Maret 2019
Waktu : Pukul 20.00 wib s.d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Balai Desa Padureso
Acara : Penyaringan Anggota BPD Tingkat Desa
Demikian, atas perhatian dan kehadiranya disampaikan terima kasih.

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA

BPD DESA PADURESO
KETUA

BUDI DAYA