FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pemerintah Kota Prabumulih
Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH 1 Nama Dr. Bambang Wahyu Nugroho
2 NIP 19640203 199012 1 001 2 NIP 19841126 201001 1 019
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III.d
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih 4 Jabatan Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Prabumulih 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Prabumulih Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat Penilaian kinerja puskemas prabumulih barat (P2KP) 57 klien 100 12 bulan
2 Menetapkan rencana kegaitan tahunan (POA BOK, Jamsoskes, BPJS) 1 berkas 100 12 bulan -
3 Menetapkan laporan kinerja puskesmas , Profil, PTP Puskesmas 6 dokumen 100 12 bulan -
4 Menetapkan pengawasan evaluasi dan pelaporan kegiatan teknis UPTD Puskesmas 6 laporan 100 12 bulan -
5 Mengawasi pelaksanaan kegiatan operasional puskesmas prabumulih barat 6 dokumen 100 12 bulan -
6 Memeriksa dan menetapkan laporan bulanan, kegaitan program, laporan obat Pkm 6 dokumen 100 12 bulan -
7 Membuat usulan perencanaan pengadaan rehab, sarana dan prasarana puskesmas 1 laporan 100 12 bulan -
8 Memverifikasi laporan keuangan BOK, Jamsoskes, BPJS, Operasional, retribusi Pkm 12 laporan 100 12 bulan -
9 Memimpin pelaksanan minilokakarya bulanan 12 kali 100 12 bulan -
10 Supervisi ke pustu dan poskesdes 3 kali 100 12 bulan -
11 Melakukan koordinasi baik secara lintas sektor, lintas program dan intern 6 kali 100 12 bulan -
12 Menetapkan DUK PNS Puskemas Prabumulih Barat 57 klien 100 12 bulan -
13 Menetapkan usulan kenaikan gaji berkala tahun 2017 11 berkas 100 12 bulan -
14 Menetapkan usulan cuti bersalin, tahunan dan alasan penting 20 berkas 100 12 bulan -
15 Menetapkan data pegawai PNS, PHL, TKS Puskesmas Prabumulih Barat 149 klien 100 12 bulan -
16 Menetapkan laporan LP2P PNS Puskesmas Prabumulih Barat 57 klien 100 12 bulan -
17 Menetapkan SPM, IKM, Pelayanan Publik Puskesmas Prabumulih Barat 1 kali 100 12 bulan -
18 Pendampingan Dokter Internship 3 kali 100 12 bulan -

Prabumulih, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH Dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 19640203 199012 1 001 NIP.19841126 201001 1 019
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pemerintah Kota Prabumulih
Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
Periode 02 Januari s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Membuat Penilaian kinerja puskemas prabumulih barat (P2KP) 57 klien 100 12 bulan 57 klien 85 12 bulan 266.00 87.00

2 Menetapkan rencana kegaitan tahunan (POA BOK, Jamsoskes, BPJS) 1 berkas 100 12 bulan 1 berkas 85 12 bulan 261.00 87.00

3 Menetapkan laporan kinerja puskesmas , Profil, PTP Puskesmas 6 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 80 12 bulan 256.00 85.30

4 Menetapkan pengawasan evaluasi dan pelaporan kegiatan teknis UPTD Puskesmas 6 laporan 100 12 bulan 6 laporan 85 12 bulan 261.00 87.00

5 Mengawasi pelaksanaan kegiatan operasional puskesmas prabumulih barat 6 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 85 12 bulan 256.00 85.30

6 Memeriksa dan menetapkan laporan bulanan, kegaitan program, laporan obat Pkm 6 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 80 12 bulan 256.00 85.30

7 Membuat usulan perencanaan pengadaan rehab, sarana dan prasarana puskesmas 1 laporan 100 12 bulan 1 laporan 80 12 bulan 256.00 85.30

8 Memverifikasi laporan keuangan BOK, Jamsoskes, BPJS, Operasional, retribusi Pkm 12 laporan 100 12 bulan 12 laporan 85 12 bulan 261.00 87.00
9 Memimpin pelaksanan minilokakarya bulanan 12 kali 100 12 bulan 12 kali 85 12 bulan 261.00 87.00
10 Supervisi ke pustu dan poskesdes 3 kali 100 12 bulan 3 kali 85 12 bulan 261.00 87.00

11 Melakukan koordinasi baik secara lintas sektor, lintas program dan intern 6 kali 100 12 bulan 6 kali 80 12 bulan 256.00 85.30

12 Menetapkan DUK PNS Puskemas Prabumulih Barat 57 klien 100 12 bulan 57 klien 85 12 bulan 261.00 87.00

13 Menetapkan usulan kenaikan gaji berkala tahun 2017 11 berkas 100 12 bulan 11 berkas 85 12 bulan 261.00 87.00

14 Menetapkan usulan cuti bersalin, tahunan dan alasan penting 20 berkas 100 12 bulan 20 berkas 82 12 bulan 258.00 86.00

15 Menetapkan data pegawai PNS, PHL, TKS Puskesmas Prabumulih Barat 149 klien 100 12 bulan 149 klien 85 12 bulan 261.00 87.00

16 Menetapkan laporan LP2P PNS Puskesmas Prabumulih Barat 57 klien 100 12 bulan 57 klien 85 12 bulan 261.00 87.00

17 Menetapkan SPM, IKM, Pelayanan Publik Puskesmas Prabumulih Barat 1 kali 100 12 bulan 1 kali 85 12 bulan 261.00 87.00

18 Pendampingan Dokter Internship 3 kali 100 12 bulan 3 kali 85 12 bulan 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

86.47
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI Baik

Prabumulih, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

dr. H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH

NIP. 19640203 199012 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kota Prabumulih
Dinas Kesehatan
Periode 2 Januari s/d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

16 Mempersiapkan Mini Loka Karya bulanan Puskesmas

17 mengolah Data Surevey Kepuasan Masyarakat
18 mengagendakan surat dinas yang masuk
19 mengagendakan surat dinas yang keluar
20 Merekapitulasi absensi, pegawai yang izin cuti, sakit atau tanpa
keterangan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas

NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Prabumulih…….., 31 Desember 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! 1.75438596 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162.754386 0.0000 #DIV/0!

0 #DIV/0! 600 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 761 0.0000 #DIV/0!
0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0!
0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0!
0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0!
0 #DIV/0! 16.6666667 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 172.6666667 0.0000 #DIV/0!
0 #DIV/0! 1200 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1356 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 25 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 186 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 200 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 361 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 950 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1106 0 #DIV/0!
35.0877193 85
1354.54545 85
285 82
#VALUE! 85
85
85
85

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 162.754386 162.7544 162.754386
761 761 761
256 256 256
261 261 261
261 261 261
172.666667 172.6667 172.666667
1356 1356 1356
261 261 261
186 186 186
361 361 361
1106 1106 1106

)*100)-100))
 3
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.47 x 60% 51.88

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan 81 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 484

8. Nilai rata – rata 80.66 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.66 x 40% 32.26

84.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Dr. Bambang Wahyu Nugroho

b. N I P 19841126 201001 1 019

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

dr. H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH
19640203 199012 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19640203 199012 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

Dr. Bambang Wahyu Nugroho
19841126 201001 1 019 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H. M Kowi, S.Sos, Msi

b. N I P 19590303 197910 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c

H. M Kowi, S.Sos, Msi
19590303 197910 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah Kota Prabumulih

e. Unit Organisasi Pemerintah Kota Prabumulih