LAPORAN KASUS STASE INFEKSI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 7 BULAN 5 HARI DENGAN

BRONKOPNEUMONIA, DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI,
INFEKSI CMV KONGENITAL

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Hanif Nur Azizah 22010118220043
Destia Afta Nugroho 22010118220066
Vivi Nurmalita 22010118220081
Helen Malinda Kurniawan 22010118220171
Dimas Fauzan

Penguji :

dr. Riza Sahyuni, Sp.A(K), M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2019
A. Identitas Penderita
Nama : An. ES
Tanggal lahir : 19/12/2018 – Usia saat ini 7 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebonbatur 004/003, Mranggen
Agama : Islam
No. CM : C762074
Bangsal : CI L1
Tanggal Masuk : 16 Juli 2019

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.AKN
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD

Nama Ayah : Tn. ABS

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMK

B. Data Dasar
Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dan bapak penderita di Bangsal Anak C 1 Lantai
1 RSDK, tanggal 24 Juli 2019 pukul 12.15 WIB.
a. Keluhan Utama: Sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 7 hari SMRS anak sesak napas. Sesak dikeluhkan berlangsung terus menerus
sepanjang hari disertai rewel dan tidak dipengaruhi aktivitas pasien. Keluhan juga
disertai anak tampak lemas, batuk, dan demam. Batuk berdahak terdengar grok-
grok, namun lendir tidak dapat dikeluarkan, darah (-), pilek (-), muntah (-), nafas
cepat (+),biru (+). Demam yang dikeluhkan berlangsung terus menerus sepanjang
hari dengan suhu tinggi mencapai 410C. Demam turun dengan minum obat penurun
panas, namun beberapa saat kemudian demam muncul kembali. Anak kemudian
2
 dibawa ke RS Ketileng dan dirawat di ruang PICU RS Ketileng selama 7 hari. Di
ruang PICU RS Ketileng, pasien mendapatkan perawatan oksigen melalui
ventilator, pemberian antibiotik, dan cairan infus. Selama perawatan di ruang PICU
RS Ketileng, keluhan sesak berkurang dan demam turun (bebas demam selama 2
hari). Saat di RS Ketileng, anak didiagnosis dengan sepsis, infeksi CMV
Kongenital, dan penyakit paru kronik. Anak kemudia dirujuk ke RSUP Kariadi
untuk penanganan lebih lanjut.
Keluhan saat ini di RSDK pasien sudah tidak demam, batuk berdahak (+),
sesak (+) berkurang dibanding sebelumnya, pilek (-), muntah (-), BAK normal, dan
didapatkan keluhan baru yaitu diare. Diare muncul setelah dirawat di RSDK selama
± 3 hari. Diare 11-12x / hari dengan jumlah sedikit. Diare cair berwarna kuning
kecoklatan, ampas (+), bau asam (-). Keluhan muntah (+), mata cowong (-), lemas
(-) , dan anak masih mau minum.

c. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat saat lahir kuning dirawat selama 1 minggu di inkubator
- Riwayat opname pada usia 3 bulan dan 4 bulan selama ±4 kali karena
demam tinggi terus menerus
- Riwayat kejang dengan demam pada usia 4 bulan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
- Riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan disangkal
- Riwayat infeksi CMV pada keluarga disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien seorang lulusan SMK, bekerja sebagai pegawai swasta,
sedangkan ibu pasien lulusan SD dan berperan sebagai ibu rumah tangga.

3
Keluarga menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan
menggunakan JKN PBI.

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah anggota keluarga (4)
(skor : 1)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. 8 m2 per kapita
(skor : 1)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester
b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri
(skor : 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN)
(skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
4
 b. Gas/ listrik
(skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/
ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih
(skor : 1)
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih
(skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Lebih dari satu kali
(skor : 1)
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Ya
b. Tidak
(skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas
(skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing
bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor
5
 (skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun
lalu?
a. Tidak
b. Ya
(skor: 0)
Jumlah skor : 15
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Kesimpulan : Keluarga tidak miskin menurut BPS.

2.3 Data Khusus

a. Riwayat Perinatal
 Riwayat Prenatal: Perawatan antenatal ≥ 4 kali di bidan, imunisasi TT (+),
vitamin dan tablet besi (+), riwayat minum jamu disangkal, riwayat
penggunaan obat-obatan (-), riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat
demam tinggi disertai kulit kemerahan/ruam (-), penyakit gula (-), trauma
(-), infeksi selama kehamilan (-).
 Riwayat Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 berusia 37 tahun,
usia kehamilan cukup bulan, lahir caesar atas indikasi hipertensi ditolong
dokter, langsung menangis (-), biru (-), kuning (+), gerak aktif (-). Berat
bayi lahir 2700 gram. Dirawat di inkubator selama 1 minggu karena sesak.
 Riwayat Posnatal: Bayi dibawa ke posyandu untuk imunisasi BCG dan
mengukur panjang badan, berat badan, lingkar lengan atas, dan lingkar
kepala.

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang
1. Perempuan, aterm, lahir pervaginam ditolong bidan, 8 tahun
BBL 2800 gram, lahir langsung menangis, kuning
(-), biru (-)
2. Perempuan, aterm, lahir pervaginam ditolong bidan, 2 bulan 1
BBL 2800 gram, lahir tidak langsung menangis, minggu
kuning (+), biru (-)

6
 c. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita mengikuti program Keluarga Berencana yaitu suntik 3 bulan

d. Riwayat Imunisasi
 Hepatitis B : 1 x (0 bulan)
 BCG : 1 x (0 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia sudah lengkap

e. Riwayat Makan dan Minum Anak

 0 – 2 Bulan : ASI
 Saat ini (saat dirawat) : ASI + susu formula yang disediakan RSDK
dan selalu habis
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

f. Riwayat perkembangan anak

Anak sudah bisa mengeluarkan suara (ngoceh) selain menangis, waktu
telentang dapat melihat dan menatap wajah ibu, tersenyum saat diajak bicara,
namun belum bisa telungkup dan mengangkat kepala.
Kesan: Perkembangan anak sesuai usia

A. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Mei 2019 pukul 14.30 WIB di Bangsal Anak C 1 Lantai 1 Kamar 1
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Umum : Baik
Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 120x/menit, isi dan tegangan cukup
 RR : 60x/menit
 Suhu : 37,6 0C
 SpO2 : 98%
Kepala : mikrosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), upslanting eyes (+),

7
 epicanthal fold (+)
Hidung : discharge (-), tampak terpasang nasal cannule (+), flat nasal bridge
(+)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-)
Tenggok : mukosa hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Kulit : ekimosis (-), ptekiae (-), xerosis (+)
Sistem Respirasi
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi epigastrial (+)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostae V, 2 cm medial
linea mid clavicularis sinistra
 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi : datar, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Ptekiae -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary refill time <2” <2”
- Tonus -/- /
Genitalia : perempuan

8
B. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan, 2 bulan 1 minggu
BB : 2990 gram WHZ : -1,23 SD HAZ : -4,47 SD
TB : 50 cm WAZ : -4,69 SD HC : -4,59 SD
LK : 34 cm
LILA : 9,5 cm
Kesan : status gizi buruk, perawakan sangat pendek, BB sangat kurang

C. KEBUTUHAN CAIRAN, KALORI, DAN PROTEIN

BB = 2990 gram
BBI = 3100 gram

Tabel 1. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein
150 110 7,04
D5 1/2 NS 72 12,24 -
Susu formula Infantini 8 (60 480 480 25,92
ml/3 jam)
Total 552 492,24 25,92
% AKG 123% 140% 368%

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Echocardiografi (17/05/2019)

MEASUREMENT NORMAL VALUES

Aorta Root Diameter 20 - 37 mm

Left Atrium Dimension 15-40 mm

LA/ Ao Ratio < 1,3

Right Ventricle Dimension < 30 mm

IVS Diastolic 7 – 11 mm

9
 LVIDd

PW Diastolic 26-36 mm

IVS Systolic

LVIDs

PW Systole

PW Fract, Thickening
%
IVS Fract, Thickening >30%
%
FS

EF 55-75%

IVS/ PW Ratio 1,3

LVMI (q/m2) M<120, F < 105

Mitral Valve

>3cm2

Tricuspid Valve

Pulmonal Valve

FINDINGS AND MEASUREMENT DIAGNOSTIC IMPRESSION

- Atrial Situs solitus
- AV-VA concordance ASD II Ø3 MM
- Muara vena pulmonalis normal PDA Ø2 mm
- Ruang jantung balans
- ASD II Ø3 mm
- Katup AV dan semilunar baik
- Arkus aorta kiri
- PDA (+) 2 mm

10
 - CoA (-), Efusi perikard (-)
- Kontraktilitas miokard baik

Hasil Pemeriksaan Hematologi (15/05/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 17.4 g/dL 13.6-13.6
Hematokrit 54.2 % 44-62
Eritrosit 5.5 10^6/uL 2.7-4.8 H
MCH 31.6 Pg 24.00-34.00
MCV 98.5 fL 83-110
MCHC 32.1 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 8.6 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 171 10^3/uL 150-400
RDW 18.5 % 11.60-14.80 H
MPV --- Fl 4.00-11.00

Pemeriksaan Kimia Klinik (15/05/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Glukosa sewaktu 41 mg/dL 80-160 L
DUPLO TEST
Ureum 20 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.62 mg/dL 0.60 - 1.30
Calcium 2.54 mmol/L 2.12 - 2.52
Natrium 141 mmol/L 136 - 145
Kalium 5.1 mmol/L 3.5 - 5.1
Chlorida 106 mmol/L 98 - 107
CRP Kuantitatif 0.03 Mg/L 0 - 0.30
Imunoserologi
Free T4 11.31 Pmol/L 10.6 - 19.4

Pemeriksaan Sputum (18/05/2019)

Pemeriksaan Hasil
Diplococcus gram (+) +/ Positif

11
Kuman bentuk batang gram (-) +/ Positif
Streptococcus +/ Positif
Pewarnaan Jamur
Yeast cell -/Negatif
Pewarnaan BTA
BTA -/Negatif
Lekosit <25/LP

Pemeriksan Imunoserologi (18/05/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
TSHs 4.56 uIU/mL 0.51 – 4.94
Free T4 14.79 Pmol/L 10.6 – 19.4

Hasil X-Foto Thorax (07/05/2019)

Kesan :
 Bentuk dan letak cor dalam batas normal
 Pulmo : Bercak (+) perihiler kanan bronkopneumonia
 Limfadenopati (-)

12
E. DAFTAR MASALAH
Tabel 4. Daftar masalah
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Batuk berdahak 20/05/2019 1. Klinis Down 20/05/2019
Syndrome
2. Nafas cepat 20/05/2019
3. Tarikan dinding dada 20/05/2019
4. Malnutrisi Kronik 20/05/2019

F. DIAGNOSIS BANDING
- Bronkopneumonia dd/ Bronkiolitis
- Klinis Down Syndrome
- Suspek PJB
- Moderate chronic malnutrition, microcephal

G. DIAGNOSIS KERJA
- Bronkopneumonia
- Malnutrisi kronis
- Klinis Down Syndrome

H. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Bronkopneumonia
 IpDx : S : Batuk, kesulitan bernapas, napas cepat.
O : Foto rontgen thorax, pemeriksaan fisik paru (auskultasi).
 IpTx :
- Injeksi ampicillin sulbactam 100 mg/6 jam
- Injeksi gentamicin 15 mg/24 jam
- Po : Paracetamol 30 mg/4-6 jam (jika t ≥ 380 C)
 IpMx : KU, tanda vital, pemeriksaan fisik paru
 IpEx :

13
 - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh
anak.
- Menjelaskan kepada keluarga agar patuh untuk minum obat secara
rutin sesuai jadwal.
- Menjelaskan bahwa keluarga harus mendukung secara psikososial
terhadap pasien.
- Menjelaskan kepada keluarga untuk mengawasi anak jika keadaannya
makin memberat.
2. Malnutrisi Kronik
 IpDx :S:-
O : Antopometri
 IpTx :
- Infus D5 ½ NS 73/3/3 tpm
- Infantrini 8x60 ml
 IpMx : KU, tanda vital, TB, BB, LILA, lingkar kepala,
akseptabilitas terapi, kenaikan berat badan.
 IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai indikator pasien yang dalam
interpretasi kurva WHO termasuk dalam status gizi buruk, perawakan
sangat pendek, dan BB sangat kurang.
- Menjelaskan bahwa kesan tersebut ini bisa karena faktor nutrisi.
- Menjelaskan pada keluarga untuk patuh memberikan asupan gizi
seperti yang telah disarankan.
3. Klinis Down Syndrome
 IpDx :S:-
O:-
 IpTx : Fisioterapi
 IpMx : KU, tanda vital
 IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh
anak.
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai mengenai prosedur
fisioterapi yang mungkin akan dilakukan.

14
 - Menjelaskan kepada keluarga agar patuh untuk kontrol dan
fisioterapi.
- Menjelaskan bahwa keluarga harus mendukung secara psikososial
terhadap pasien.

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

15