SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KD)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny s
b. Umur : 24 th
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia
f. Alamat : krajan 8/2 genteng
g. Pekerjaan : guru
h. Nomor Register : 343327
i. Tanggal MRS : 02 februari 2018 (15.40)
j. Tanggal Pengkajian : 05 februari 2018 (17.00)
k. Diagnosa Medis : febris + hepatitis C

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny.i
b. Umur : 51 th
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : ibu rumah tangga
f. Pendidikan : smp
g. Status Perkawinan: sudah menikah
h. Suku Bangsa : jawa/indonesia
i. Alamat : krajan 8/2 genteng

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Pasien mengatakan panas ± 2 minggu

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan panas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ± 2 minggu lalu nafsu makan berkurang, badan panas, sempat
menggigil, badan lemas, mual muntah , sempat di rawat dirumah tetapi tidak ada
perubahan, akhirnya keluarga sepakat membawa ke RS al huda pada tanggal 2 februari
2017 , tepatnya di poli penyakit dalam , dari poli pasien disarankan untuk rawat inap di
ruang sabar II kelas III , pada pukul 15.40 WIB. Saat pengkajian diruangan pasien
mengatakan, nafsu makan berkurang, badan panas, badan lemas, muntah, pusing
(berputar-putar).

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit hepatitis C pada waktu SMP.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah dan tidak mempunyai penyakit menurun
maupun menular, seperti : diabetes mellitus, hipertensi, asma, dll

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan agar penyakitnya cepat sembuh , agar dapat beraktifitas seperti
biasanya.

b. Aspek Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien dekat dengan keluarga, teman, maupun dengan
tetangga dengan banyak yang jenguk pasien di rumah sakit dan mendoakan pasien
agar cepat sembuh , bisa berkumpul dengan keluarga.

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Pasien selalu berdoa agar di sembuhkan dari penyakitnya ini.

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan ± 3 kali sehari dengn porsi makan 1 piring
dihabiskan dan minum cukup banyak ± 8 gelas sehari.

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan makan dengan porsi diit BHDG dari rumah sakit, dengan berat
badan 56kg dan tinggi badan 160cm, IMT: 5,10 , HB: 9,2 , mukosa bibir kering ,
kulit kemerahan dan kekuningan , akral hangat yang di akibatkan suhu tubuh
meningkat, diit hanya 1/3 yang dihabiskan.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
 paien mengatakan saat dirumah BAB ± 2 kali dalam sehari, dengan konsistensi
lembek berbau khas feses, dengan warna kuning kecoklatan.

b). Saat Sakit

pasien mengatakan masih belum BAB ±1 minggu

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
paien mengatakan BAK cukup lancar ± 3-6 kali dalam sehari, kira-kira jumlah
urinnya 1200cc dengan warna kuning jernih dan berbau khas urin.

b). Saat Sakit

pasien mengatakan BAK hanya di bopong kekamar mandi apabila ingin BAK ± 3-4
kali dalam sehari, jumlah urin ±1000 dalam sehari dengan warna kuning the dan
berbau khas urin.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan air.

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan selama di rumah sakit hanya diseka 2 kali sehari menggunakan
air hangat.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan , pasien mengajar di MI di jember dan guru les privat.

2). Saat Sakit

Pasien hanya tidur di tempat tidur dan beraktifitas di tempat tidur.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Kuantitatif : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dengan nyenyak .
Kualitatif : pasien mengatakan pada saat sebelum sakit, pasien tidur di malam hari
6-8 jam perhari.

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan pada saat sakit pasien sering tidur, akan tetapi juga sering
terbangun karena merasa badannya panas semuanya, tidur ± 6 jam perhari.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
 Kedaan umum lemah, terbaring di tempat tidur dengan infuse di tangan kanan.

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/60 mmHg Nadi : 80 X/menit
RR : 20 X/menit Suhu : 38,8 0C
BB : 56kg TB : 155 cm

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Kepala:
I : bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi dan tidak ada odem, penyebaran
rambut merata.
P: penyebaran rambut merata merata, kebersihan rambut kotor, tidak ada
kerontokan

2). Hidung
I: -bentuk hidung simetris
-warna kulit merata
-tidak ada lesi
-tidak adanya rhinore
P: tidak ada nyeri tekan dan benjolan

3). Telinga
I: -bentuk telinga simetris kanan dan kiri
-tidak terdapat lesi
-tidak ada pendarahan
-tidak adanya othore
P: tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

4). Mata
I: -bentuk mata simetris kanan dan kiri
-konjungtiva pink kemerahan
-sclera putih
-penglihatan berfungsi dengan alat bantu (kaca mata)
-pupil tidak terdapat kelainan
-adanya reflek cahaya
-ukuran pupil 3ml/3ml
P: -tidak ada nyeri tekan
-tidak teraba benjolan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi:
-mulut : mukosa bibir kering
 - gigi: tidak terdapat karies gigi
- lidah : tidak terdapat lesi
- tongsil: tidak ada benjolan
-faring: tidak terdapat nyeri tekan

6). Leher dan Tenggorokan

I: - bentuk simetris
-warna kulit merata
-tidak ada lesi
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P: -tidak ada nyeri tekan
-tidak ada benjolan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
- bentuk dada simetris
- warna kulit merata
- tidak ada lesi

(2). Palpasi
- tidak terdapat nyeri tekan
- tidak terdapat benjolan
- vacal premitus getaran suara terasa di dinding thorak kanan dan kiri

(3). Perkusi
 paru dextra
-ICS I-VII sonor
-ICS VI-X pekak
 paru sinistra
-ICS I-II sonor
-ICS II-V redup
- ICS VI-VII sonor
-ICS VIII-X timpani
 lapang paru sonor

(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan seperti roncky dan wheezing
-
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
-
- -
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

(b). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

10). Genetalia dan Anus

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
 11). Pemeriksaan Neurologi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………

9. Penatalaksanaan
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………

11. Genogram

Banyuwangi, , ………….. 20…..

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX