FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK
IBU ANAK 0 - TIDAK
RUMAH TANGGA BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
HAMIL 23
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
SASARAN RENTAN ** GIZI GIZI STUNTING BERSIH LAYAK
KURANG BURUK MINUM

a
143 0 3 34 12 0 0 0
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH APAKAH APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG
PEMERIK ADA
SAAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI AN BERAT
PIL FE AAN NIFAS BADAN
HAMIL

b c
1 Posyandu Ya Ya Tidak Ya Ya
2 PAUD Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
ASI SASARAN

ANAK ANAK
IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

3 1 28 9
KETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
KONSELING
PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

c
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Ya