KETERANGAN LAHIR

No : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini …………………………………………………, Tanggal …………………………………Pukul ……………………………....
Telah lahir seorang bayi.
Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Jenis Kelahiran ke : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3/ Lainnya”
Kelahiran ke : ……………………………………………..
Berat Lahir : …………………………………………….. gram
Panjang Badan : …………………. cm
Di Rumah Sakit Islam Yatofa Bodak.
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Diberi Nama : ………………………………………………………………………………………………………..

Dari Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………..

Nama Ibu : …………………………………………… Umur : ……………….. Tahun …………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..
KTP / NIK No : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama Ayah : …………………………………………… Umur : ……………….. Tahun ………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..
KTP / NIK No : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kab. / Kota : ………………………………………………………………………………………………………..

……………………, Tanggal, ………………………….

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

( ……………………………..) ( ……………………………..) ( ……………………………..)