Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa :
Nama :......................................................... Umur : .............th Nama :......................................................... Umur : .............th
Alamat :............................................................................................................. Alamat :.............................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
Pekerjaan:..................................................................... Pekerjaan:.....................................................................
Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN
selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d........................... selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d...........................
.............................................. ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa :
Nama :......................................................... Umur : .............th Nama :......................................................... Umur : .............th
Alamat :............................................................................................................. Alamat :.............................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
Pekerjaan:..................................................................... Pekerjaan:.....................................................................
Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN
selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d........................... selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d...........................
.............................................. ..............................................