Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa :
Nama :......................................................... Umur : .............th Nama :......................................................... Umur : .............th
Alamat :............................................................................................................. Alamat :.............................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
Pekerjaan:..................................................................... Pekerjaan:.....................................................................

Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN
selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d........................... selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d...........................

Demikian harap menjadikan maklum. Demikian harap menjadikan maklum.


Madiun,..................20..... Madiun,..................20.....
Dokter Puskesmas Klagenserut Dokter Puskesmas Klagenserut

.............................................. ..............................................

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Klagenserut menerangkan bahwa :
Nama :......................................................... Umur : .............th Nama :......................................................... Umur : .............th
Alamat :............................................................................................................. Alamat :.............................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
Pekerjaan:..................................................................... Pekerjaan:.....................................................................

Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya, hari ini perlu ISTIRAHAT /KERJA RINGAN
selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d........................... selama...........................hari, mulai tanggal.......................s.d...........................

Demikian harap menjadikan maklum. Demikian harap menjadikan maklum.


Madiun,..................20..... Madiun,..................20.....
Dokter Puskesmas Klagenserut Dokter Puskesmas Klagenserut

.............................................. ..............................................

Anda mungkin juga menyukai