RESUME KEPERAWATAN PADA Tn B.

DG” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DEMAM THYFOID DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT NON BEDAH

Nama Pasien : Tn. B. Dg

Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
No. RM : 891828
Diagnosa Medis : Demam Thypoid/ Thypoid Fever
Tanggal MRS : 05 - 08- 2019 Jam : 22. 30 Wita
Tanggal Pengkajian : 05- 08- 2019 Jam : 22.40 Wita
Sumber Informasi : Dari Pasien dan Keluarga
pasien
Cara Datang: Pasien di antar sama ke Dua ke Rumah Sakit
Transport ke IGD: Memakai Kendaraan Ambulance
Tindakan Pra Hospital (bila ada): -
Pasien setelah tiba di Rumah Sakit dilakukan pemasanga infus Nacl 0,9 % dengan faktor 20
tetes/ menit dan pemberian obat Antibiotik Ceftriaxon paraenteral 24 tetes/menit
Keluhan Utama: Nyeri Abdomen
Riwayat Keluhan Utama : Setalah di lakukan pengkjian pada tanggal 07-08-2019, pada jam
10. 40 Wita pada saat masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. pasien mengatakan bahwa
nyeri perut bagian kanan atas pasien merasakan nyeri sudah 8 hari,merasa Mual,Muntah,
BAB encer kemudian merasa Demam.Pasien mengatakan sebelumya pernah masuk di Rumah
sakit Awal Bros selama 3 hari kemudian pasien mengalami perubahan pasien minta pulang
dan kembali ke Rumahnya setelah satu hari kemudian mulai sakit kembali dengan gejala yang
sama pada akhirnya pasien di bawah ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
 Jalan nafas Bebas
 Tidak Ada sputum
 Bunyi Suara Nafas normal
 Garling
 Stridor
 Tidak ada suara nafas.
B. Breathing
Pola nafas:  Normal :  Apneu  Bradipneu  Dyspneu  Takipneu
 Frekuensi nafas: 20 x/menit
 SaO2: 98 %
Bunyi Nafas:  Vesikuler  Wheewing  Stridor  Ronkhi
Irama Nafas:
 Teratur  Tidak teratur
Jenis pernapasan
 Dada
 Perut
C. Circulation
 Akral :  Hangat  Dingin
 Pasien :  Pucat  tidak
 Sianasis  Ya  Tidak
 Pengisian Kapiler:  > 2 detik
 Nadi :  teraba  tidak teraba
 Frekuensi Nadi : 100 x/menit
 Irama :  reguler  Irreguler
 Tekanan Darah: 119/60 MmHg
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar:  Diarae  Muntah  luka
bakar
 Perdarahan:  Ya  Tidak ada
 Kelembaban kulit:  Lembab  Kering
 Turgor :  Normal  Kurang
 Edema :  Ya  Tidak ada
D. Disability
Tingkat Kesadaran:
 Nilai GCS : 15
 Pupil :  Normal  Tidak
 Respon cahaya: + / -
 Ukuran  Isokor  Anisokor
 Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4 mm  5 mm
 Penilaian Ekstrimitas
 Sensorik :  Ya  Tidak
 Motorik :  Ya  Tidak
 Kekuatan otot:

5 5

5 5

E. Exposure
 Kedalaman luka tidak ada
 Pasien mengeluh nyeri
 Pengkajian Nyeri
O : Onset
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Abdomen kuadran atas sebelah kanan
S : Selama 2 menit
T : Pasien tampak meringis ketika ditekan
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
 Suhu: 36, 7 0C
 Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
 Riwayat penyakit: Diabetes Melitus
 Riwayat cedara kepala : Tidaka ada
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : DM
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:
 NaCl 0,9 %
 Ceftriaxone
 Parasitamol
 Omeprazole
 New Diatab
 NaCl 3 %
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi : Demam Thypoid
5. Intake makanan per oral terakhir : Nasi dan Sayur dan Ikan
6. Makan dan Minum
Pasien mengatakan nafsu makan menurun setiap jam makan pasien hanya menghabiskan
1/3 porsi makan kadang juga tidak dihabiskan, pasien dan keluarga pasien mengatakan
bahwa sebelum sakit berat badannya sebelum sakit 55 kg sekarang menjelang sakit berat
badanya tinggal 50 kg dan tinggi badan pasien 150 cm, IMT : 16
7. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit: Tidak ada
8. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah: simetris
b. Leher dan cervical sipne
c. Dada:
Inpeksi: Bentuk dada dan pergrekan dadanya Simetris
Palpasi: Setelah di raba tidak ada masa
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: tidak ada Bunyi tambahan napas
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Perut tampak simetris
Palpasi: Tidak teraba adanya massa pada Abdomen
Perkusi: Terdengar timpani bagian pada abdomen
Auskultasi: Terdengar bunyi paristatic usus terdengar normal
e. Ekstremitas:
Inpeksi: Pasien nampak gelisah, lemah dan lemas
Palpasi: Akralnya hangat
f. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: Punggung tidak tanda bintik kemerahan
Palpasi: Punggung tidak ada tanda jejas
9. Psikososial ( kecemasan dan ketakutan )
- Pasien mengatakan bahwa merasa cemas terhadap kondisi penyakitnya sekarang
karena sudah dua kali masuk Rumah Sakit.
Mekanisme koping
- Pasien mengatakan menerima kondisinya yang dia alami sekarang mungkin semua ini
cobaan dari Allah Swt.
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 23.4 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 3.77 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 11.0 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 29.9 37.0 – 48.0 %
MCV 79.3 80.0 – 97.0 fl
MCH 29.0 26.5 – 33.5 pg
MCHC 36.6 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 518 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD - 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 10.3 10.0 – 15.0
PDW 8.6 10.0 – 18.0 fL
MPV 8.8 6.50 – 11.0 fL
P-LCR - 13.0 – 43.0 %
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 79.0 52.0 – 75.0 %
LYMPH 8.60 20.0 – 40.0 %
MONO 8.85 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 2.29 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 1.25 0.00 – 0.10 10^3/ul
RET - 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I - (L < 10, P < 20) mm
LED Jam 2 -
GDS 209 140 mg/dl
Ureum 17 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.67 L ( < 1.3) ; P(<1.1) mg/dl
SGOT 17 < 38 U/L
SGPT 19 < 41 U/L
Bilirubin Total 0.73 Dewasa(<1.1)
Bilirubin Direk 0.40 Dewasa (<0.30 )
Natrium 120 136 – 145 Mmol/I
Kalium 2.4 3.5 – 5.1 Mmol/I
Klorida 85 97 - 111 Mmol/I
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri di Abdomen  Pengkajian Nyeri
atas sebelah kanan P : Pada saat bergerak
2. Nyeri dirasakan sejak 8 hari yang lalu Q : Nyeri seperti tertekan
3. Pasien mengatakan nafsu makan R : Abdomen kuadran atas sebelah kanan
menurun S : Skala sedang 4 ( NRS )
4. Pasien hanya mengahabiskan 1/3 T : Durasi 2-4 menit hilang timbul
porsi makan  Pasien tampak meringgis
5. Pasien menagatakan merasa cemas  Pasien tampak pucat
terhadap kondisinya penyakit  Pasien tampak lemah
sekarang.  Pasien tampak meringgis
6. Pasien mengatakan merasa mual dan  Pasien nampak gelisah
muntah  BB sebelum sakit : 55 Kg
 BB sesudah sakit : 50 Kg
 IMT : 16
 TTV :
TD: 119 / 60 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.7 0C
 WBC : 23.4
 NEU : 79
 HB : 11
 HCT : 29.0
 PLT : 518
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds:
 Pasien mengatakan nyeri
Agens cedera biologis Nyeri Akut
di Abdomen atas sebelah
kanan
 Nyeri dirasakan sejak 8
hari yang lalu
Do:
 Pasien tampak gelisah
 Ekspresi wajah Pasien
tampak meringgis.
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Abdomen kuadran atas
sebelah kanan
S : Skala nyeri Sedang 4
(NRS )
T : Selama 2- 4 menit hilang
timbul
2 Ds :
- Pasien mengatakan nafsu Ketidakmampuan mencerna Ketidakseimbangan
makan menurun makanan nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakam kebutuhan tubuh
merasa mual dan muntah
- Pasien hanya
mengahabiskan 1/3 porsi
makan
Do :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- BB sebelum sakit : 55 Kg
- BB sesudah sakit : 50 Kg
- IMT : 16
3 Ds :
- Pasien menagatakan Ancaman pada status terkini
Ansietas
merasa cemas terhadap
kondisinya penyakit
sekarang.
Do :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD: 119 / 60 mmHg
N: 93 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36.7 0C
4 Ds : -
Penyakit Kronis Resiko infeksi
Do :
 WBC : 23.4
 NEU : 79
 HB : 11
 HCT : 29.0
 PLT : 518
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmmapuan menecerna makanan

3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman pada status terkini

4. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:

dengan Agens cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan observasi nyeri

Asuhan Keperawatan selama 1x8 secara komprehensif yang
biologis meliputi lokasi,krateristik,
jam nyeri hilang atau berkurang
onset durasi frekuensi,kualitas,
Kriteria Hasil :
intensitas atau beratnya nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri
dan faktor pencetus
dapat dikontrol. 2. Observasi Tanda-tanda Vital
2. Skala nyeri berkurang dengan 3. Ajarkan klien posisi semi
skala 2 ( NRS ) fowler
3. Pasien tidak menujukan 4. Ajurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
ekspresi gelisah
napas dalam
4. TTV dalam batal normal :
5. Gunakan strategi terapeutik
TD : 120/ 80 MmHg untuk mengetahui pengalaman
N : 84 X / Mnt nyeri dan sampaikan
P : 20 x/ Mnt penerimaan pasien terhadap
S : 36,60 C nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgesik
2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
asuhan keperawatan selama 1x8 2. Manitoring adanya penuruan
kebutuhan tubuh berat badan.
jam di harapkan
3. Anjurkan makan sedikit yang
berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi
penting sering
kurang dari kebutuhan dapat
ketidakmmapuan 4. Anjurkan pasien makanan
teratasi dengan yang dia sukai dan buah-
menecerna makanan
Kriteria hasil : buahan
 Pasien nafsu makan 5. Ajarkan pasien bagaimana
bertambah membuat catatan makanan
 Posri makan lebih dari ½ harian
porsi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3 Ansietas berhubungan NOC NIC :

dengan Ancaman pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien

status terkini keperawatan selama 1x8 jam 2. Dorong pasien untuk perasaan
pasien diharapkan dengan ketakutan
ansietas dapat berkurang 3. Bantu pasien untuk mengenal
situasi yang menimbulkan
Kriteria hasil :
kecemasan
- Pasien tidak merasa 4. Memberikan informasi tentang
cemas diagnosa, prognosis dan
- Eskpresi pasien tidak tindakan.
menunjukan gelisah 5. Intruksikan kepada pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Batasi pengunjung bila perlu
asuhan perawatan selama 1 x 8
berhubungan dengan 2. Instrusikan pada pengunjung
jam diharapkan tidak ada infeksi
penyakit kronis untuk mencuci tangan saat
atau tanda dan gejala infeksi
dengan berkunjung dan setelah

Kriteira hasil : berkunjung meninggalkan

pasien
 Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi 3. Ajarkan pasien dan keluarga

 Menunjukkan kemampuan tanda dan gejala infeksi

untuk mencegah timbulnya 4. Instruksikan pasien diberikan

infeksi
obat antibiotic sesuai indikasi
Menunjukkan perilaku hidup
dari dokter
sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/ TGL DX Kep JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP ) Paraf
Kamis 07-08- I 9.00 1. Melakukan observasi nyeri secara Kamis 07-08-2019
2019 komprehensif yang meliputi lokasi, 13.00 S : Pasien mengatakan masih
krateristik, onset durasi frekuensi, nyeri
kualitas, intensitas atau beratnya O : Klien nampak meringis
nyeri  Skala nyerinya 3 (NRS )
Hasil :  TTV :
Setelah dialakukan komprehensif TD : 119/60 MmHg
dengan PGRST rasa nyeri pasien N : 80 x/ Menit
berkurang RR : 20 x / Menit
P : Pada saat bergerak S : 36,20 C
Q : Nyeri seperti tertekan A : Masalah Nyeri belum teratasi
R : Abdomen P : Intervensi dilanjutkan
S : Skala sedang 4 ( NRS ) 1. Melakukan observasi nyeri
T: Durasi 2-4 menit hilang timbul secara komprehensif
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
10:15 2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital 3. Mengajarkan posisi semi
Hasil : fowler
 TD : 119/60 MmHg 4. Mengajarkan teknik relasasi
 N : 80 x/Menit napas dalam
 RR : 20 x /Menit
 S : 36,50 C 5. Kolaborasi pemberian
11:00 3. Mengajarkan posisi semi flowler analgesik
Hasil : Setelah setelah mengajarkan
posisi miring kiri dan kanan pasien
merasa nayaman
11:30 4. Mengajurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
Hasil : Pasien dapat melakukan
teknik napas dalam dengan sendiri.
11.35 5. Menggunakan strategi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri dan sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
 Hasil :
Pasien mengikuti yang saya
ajarakan untuk berbicara dengan
cara mengalikan perhatian ke
Analgesiknya
11.40 6. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Parasitamol 1 gr/ 8 jam / iv
Kamis 07-08- II 9.00 1 Mengkaji adanya alergi makanan 13.15 S : Pasien mengatakan badanya lemas
2019 Hasil : O : Porsi makan masih menurun
Pasien mengatakan tidak ada A : Masalah nutrisi belum teratasi
alergi makan P : Lanjutkan intervensi
10:15 2 Manitoring adanya penuruan berat 1. Kaji adanya alergi makanan
badan. 2. Manitoring adanya penuruan
Hasil : berat badan.
BB sebelum Sakit : 55 Kg 1. Anjurkan pasien makan sedikit
BB selam Sakit : 50 Kg yang penting sering
IMT : 16 2. Anjurkan pasien makanan
yang dia sukai dan buah-
bauahan
11:00 3 Mengajurkan pasien makan sedikit 3. Ajarkan pasien bagaimana
yang sering membuat catatan makanan
Hasil : harian
Pasien mengatakan mengikuti 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
instruksi dari perawat makan 1 untuk menetukan jumlah kalori
sendok atau 2 sendok yang penting dan nutrisi yang dibutuhkan
sering. pasien
11:30 4 Mengajurkan makanan yang dia
sukai dan buah-buahan
Hasil :
Pasien mangatakan makan dia
sukai nasi, ikan, sayur hijau dan
buah-buahan serpeti apel dll
11.40 5 Mengajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
Hasil :
Pasien mangatakan minta bantuan
anaknya untuk membuat daftar
makan menu harian
 1.30 6 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Pasien mengatakan akan
kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberian nutrisi.
Senin 05-08- III 10:00 1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien 13.40 S : Pasien merasa cemas terhadap
2019 Hasil: Pasien selalu memikirkan kondisinya penyakitnya
kondisi penyakitnya pada saat O : Pasien tampak cemas
sakit
2. Mendorong pasien untuk A : Masalah kecemasan belum
12:10
mengkukapkan perasaan takut teratasi
Hasil : Pasien masih tetap cemas P : Lanjutkan intervensi
terhadap kesehatan kerena sudah 2 1. Kaji tingkat kecemasan
kali masuk Rumah Sakit
pasien
3. Memberikan informasi tentang
2. Dorong pasien untuk
12:20 diagnosa, prognosis, dan tindakan
Hasil : Pasien mendengarkan perasaan ketakutan
pengarahan perawat 3. Bantu ibu pasien untuk
 13.30 4. Menginstruksikan pasien untuk mengenal situasi yang
menggunakan metode/ teknik menimbulkan kecemasan
relaksasi 4. Memberikan informasi
Hasil : Pasien dengan menarik tentang diagnosa, prognosis,
nafas lewat hidung dan dan tindakan
menghembuskan lewat mulut
5. Intruksikan kepada ibu
pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi

Kamis 07-08- IV 11.00 1. Membatasi pengunjung bila perlu 13.50 S:-

2019 Hasil :
O: - WBC : 23.4 10^3/ul
Telah beritahukan kepada keluraga
- NEU : 79
pasien bahwa pengujung harus
- HB : 11
dibatasi dengan maxsimal 1 atau 2 - HCT : 29.0
pada ssat masuk dalam ruangan - PLT : 518
A : Masalah Resiko infeksi belum
11:15 2. Menginstrusikan pada pengunjung teratasi
untuk mencuci tangan saat P : Intervensi di dilanjutkan
berkunjung dan setelah berkunjung
1. Batasi pengunjung bila perlu
meninggalkan pasien
 Hasil : 2. Instrusikan pada pengunjung
Keluarga pasien telah mengikuti untuk mencuci tangan dengan
yang di instruksikan mengunakan HandRub saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Handrub dengan menguunkan
meninggalkan pasien
antiseptik sebelum masuk ruangan
3. Ajarkan pasien dan keluarga
ataupun keluar ruangan tanda dan gejala infeksi
4. Instruksikan pasien diberikan
11:30 3. Mengajarkan pasien dan keluarga
obat antibiotic sesuai indikasi
tanda dan gejala infeksi
Hasil :

Pasien dan keluarga pasien

mengerti mengenai tanda –tanda
infeksi

11.35 4. Penatalaksaan antibiotic sesuai

indikasi dari dokter
Hasil : diberikan obat Ceftriaxone 3
gr/ 24 jam/ IV