(NO DOKUMEN MR............

)
No MR 123456
Nama Tn. X
LOGO RS Tgl Lahir (Umur) 12 Maret 1983 (35 Tahun)
Tgl masuk 06/3/2018
Nama DPJP Dr. A, Sp.JP
Diagnosa Acute Coroner Syndrome
FORM A – EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Tanggal/ Catatan
Jam
07/3/2018 Masalah
Jam 09.00 SKRINING PASIEN
Ya Tidak
WIB 1. Usia : anak / lansia/ dewasa (*) √
2. Penyakit risiko tinggi (kronis/ katastropik/ multidiagnosis/ terminal) √
3. Butuh bantuan ADL (activity daily living) yang tinggi terhadap orang √
lain
4. Riwayat penggunaan alat medis √
5. Riwayat gangguan mental, bunuh diri, krisis keluarga, isu 1sosial √
(terlantar, tinggal sendiri, narkoba, dll)
6. Sering masuk IGD atau readmissi (> 3x dalam 1 bulan) √
7. Perkiraan asuhan dengan biaya yang tinggi √
8. Perkiraan lama rawatan yang > 7 hari √
9. Perkiraan rencana pemulangan yang penting/ berisiko atau yang √
membutuhkan kontinuitas pelayanan
10.Potensi k1omplain yang tinggi √
11.Pemahaman tentang kesehatan yang rendah √
ASESSMEN
1. Psikologis pasien dalam keadaan panik/cemas
2. Penjaminan biaya menggunakan BPJS wilayah Bekasi, sementara pasien dirawat di Jakarta
3. Pola hidup perokok berat
4. Masalah kesehatan riwayat DM dan Ht yang tidak diketahui selama ini
5. Keluarga terdekat yaitu isteri dengan seorang bayi berumur 4 bulan
6. Pasien asli Betawi dan senang makan ikan asin dan sayur asam

RENCANA
1. Jangka pendek
1. Pemantauan dengan DPJP dan PPA dokter ruangan dan perawat mengenai plain of care,
target pelayanan, kemungkinan perburukan dan inisiasi MDR (Multi discipline Round)
2. Koordinasi dengan komunitas jantung sehat, klub DM, danklub prolanis di wilayah tempat
tinggal pasien di Bekasi untuk PRB (program rujuk balik)
3. Koordinasi dengan tim casemix untuk penentuan biaya piutang BPJS
4. Koordinasi dengan DPJP dan PPA dokter ruangan untuk memberikan penjelasan kepada
pasien /keluarga mengenai diagnose dan rencana tindakan
5. Koordinasi dengan DPJP, dan PPA ahli gizi tentang modifying lifestyle kepada pasien dan
keluarga
6. Koodinasi dengan PPA rohaniwan (ustad/ psikolog klinis) untuk kebutuhan psikologis
2. On Going Need
1. Monitoring pelaksanaan CP dan PPK
2. Koordinasi dengan PPA selama pasien dirawat
3. Koordinasi dengan TKMKB terkait tarif Ina-CBGs mengenai tariff Top Up tindakan
4. Asesmen tingkat keaktifan pasien dan keluarga selama dirawat di RS
3. Jangka panjang
(NO DOKUMEN MR............)
1. Koordinasi dengan PPA mengenai tatalaksana di rumah dan risiko tinggi pemulangan
2. Koordinasi dengan pihak keluarga mengenai kebutuhan transportasi pemulangan pasien serta
transisi pelayanan RS dan rumah
3. Koordinai dengan RS di Bekasi (daerah tempat tinggal pasien) yang memiliki dokter SpJP dan
rencana kontrol post rawat inap
4. Koordinasi dengan pic BPJS wilayah Jakarta untukkebutuhan surat control dan rujukan ke RS
wilayah Bekasi.

Pekanbaru, 07/03/2018, Pukul : 09.00 WIB

Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

( .......ttd......... )
(NO DOKUMEN MR............)
No MR 123456
Nama Tn. X
Tgl/Lahir 12 Maret 1983 (35 Tahun)
LOGO RS
Tgl masuk 06/3/2018
Nama DPJP Dr. A, Sp.JP
Diagnosa Acute Coroner Syndrome
FORM B – IMPLEMENTASI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Tanggal/ Jam Catatan Tanda Tangan
MPP
7/3/2018 1. Koordinasi dengan PPA dalam melakukan discharge planning kepada
Jam 14.00 WIB pasien dan keluarga
2. Koodinasi kepada Pasien dan keluarga agar proaktif kepada petugas RS
agar memahami tanda bahaya yang harus dipahami selama perawatan di
RS untuk mencegah perburukan
3. Pasien dan keluarga sudah paham mengenai tindakan yang akan
dilakukan berupa pemasangan PCI dan risiko –risiko nya
4. Pasien sudah paham dan mampu berpartisipasi aktif mengenai penyakit
nya dan rencana tindakan operasi PCI
5. Koodinasi dengan tim casemix dan TKMKB mengenai tarif tindakan sesuai
InaCBGs
(ttd MPP)
8/3/2018 1. Konfirmasi form edukasi kepada pasien dan keluarga dan sudah paham
Jam 09.00 WIB tentang obat-obatan yang akan diminum
2. PPA dan DPJP telah melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
3. PPA perawat dan Gizi telah memberikan KIE pola hidup sehat (pola makan,
aktivitas, istirahat dan anjuran bergabung komunitas jantung sehat dan
Klub DM)
(ttd MPP)
10/3/2018 1. PPA dan DPJP telah melakukan reedukasi kepada pasien dan keluarga
Jam 09.00 WIB mengenai persiapan pulang dan perawatan selama di rumah
2. PPA perawat telah menghubungi pihak RS di bekasi yang memiliki dokter
SPJP guna persiapan control ulang post rawat inap (ttd MPP)
15/3/2018 1. PPA dan DPJP memberikan edukasi ulang mengenai persiapan pulang dan
Jam 09.00 perawatan di rumah
2. Pasien dan keluarga sudah paham dan berpartisipasi aktif
3. Pasien sudah terdaftar untuk jadwal kontrol post rawatan di RS X Bekasi
yaitu pada tgl ....... jam.....
(ttd MPP)