Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir NIK/No. KTP

1 10/1/2018 06.30 Suherman 11/29/1963

2 10/1/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 10/1/2018 06.32 Rangga P 11/20/1975
4 10/1/2018 06.33 Denny Ryan Putra 8/6/1983
5 10/1/2018 06.34 Aryanto 5/4/1983 321214040583 0003
6 10/1/2018 06.35 Rakhmanto 10/25/1979 321210251079 0001
7 10/1/2018 06.36 Sumarto 10/6/1984
8 10/1/2018 06.37 Afdilah 8/30/1981
9 10/1/2018 06.38 Kasdi 4/14/1984 32121414 0487 0001
11 10/1/2018 06.40 Susianudin 11/5/1971
12 10/1/2018 06.41 Hary Ramdhani 4/4/1990
13 10/1/2018 06.42 Khafiz 8/3/1982
14 10/1/2018 06.43 Cholik Santoso 6/23/1976
15 10/1/2018 06.44 Hamdan Fauzi 4/2/1971
16 10/1/2018 06.45 Rasidah 5/18/1977
17 10/1/2018 06.46 Warka'i 11/5/1981
18 10/1/2018 06.47 Febriyono 2/21/1988
19 10/1/2018 06.48 Nendi 5/25/1979
20 10/1/2018 06.49 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/1/2018 06.50 Feri Fernanda 8/9/1994
22 10/1/2018 06.51 Sodikin 7/3/1969
23 10/1/2018 06.52 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/1/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/1/2018 06.54 Durma 10/27/1973
26 10/1/2018 06.55 Toifudin 6/13/1984
27 10/1/2018 06.56 Agus Santoso 8/21/1972
28 10/1/2018 06.57 Zamroni 7/13/1989
29 10/1/2018 06.58 Hanikha Alamsyah 10/24/1997 321214241097 0001
30 10/1/2018 14.30 Deny Suryana 12/6/1980
31 10/1/2018 14.31 Juandana 7/30/1982 321512300782 0004
32 10/1/2018 14.32 Rustamadji 8/15/1977
33 10/1/2018 14.33 Wahyono 1/24/1981
34 10/1/2018 14.34 Memet Rahmat H 11/20/1975
35 10/1/2018 14.35 Hermanto 1/4/1992
36 10/1/2018 14.36 Kadrawi 7/3/1982
37 10/1/2018 14.37 Parjan 8/1/1965
38 10/1/2018 14.38 M. Solek 3/15/1980
39 10/1/2018 14.39 Aan Kharison 4/17/1979
40 10/1/2018 22.30 Tn. Ismail
41 10/1/2018 22.31 Tn, Ruhedi

Total kunjungan Tanggal 01/10/2018 : 41 Orang

Total FIT : 40 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi

Card

663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan Tidak ada 90

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safery Tidak ada 70
744942 PERTAMINA Spv HSSE Tidak ada 78
752338 PERTAMINA Adm Tidak ada 80
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 78
27272 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 70
2768 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 80
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 70
PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 80
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic Tidak ada 64
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada 80
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 80
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada 90
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh P1 Tidak ada 80
36005 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 90
JE 028004 PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage Tidak ada 90
PT. Alpha Omega El Jireh CS Tidak ada 90
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 60
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 80
PT. Alpha & Omega El Jireh Handling 12 Kg Tidak ada 50
PT. Alpha&Omega EL Jireh Receveing & Storage Tidak ada 88
36021 PT. Alpha Omega El Jireh CS Tidak ada 80
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 70
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS Tidak ada 80
93 11 38 96 PT. PTC Security Tidak ada 90
PT. PTC Security Tidak ada 77
PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada 74
754810 Tidak ada 82
752334 PERTAMINA SGA Tidak ada 80
744125 PERTAMINA P2 Tidak ada 78
745012 PERTAMINA HSSE Tidak ada 80
27271 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 78
JR 27267 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 80
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 80
36017 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 78
PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada 80
M093-113889 PT. PTC Security Tidak ada 80
113915 PTC Security Tidak ada 80
PT..Nurcahya intan HSE Tidak ada 80
PT. PTC SCURITY Tidak ada 80
 Reflek Tes Romberg Tes Tandem Alcohol Breath
TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Walking Tester

120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)

110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/90 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
100/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
140/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
150/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
140/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
90/60 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
140/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100/60 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
UNFIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/2/2018 06.30 Suherman 11/29/1963

2 10/2/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 10/2/2018 06.32 Rangga P 11/20/1975
4 10/2/2018 06.33 Denny Ryan Putra 8/6/1983
5 10/2/2018 06.34 Aryanto 5/4/1983
6 10/2/2018 06.35 Rakhmanto 10/25/1979
7 10/2/2018 06.36 Sumarto 10/6/1984
8 10/2/2018 06.37 Afdilah 8/30/1981
9 10/2/2018 06.38 Kasdi 4/14/1984
11 10/2/2018 06.40 Susianudin 11/5/1971
12 10/2/2018 06.41 Hary Ramdhani 4/4/1990
13 10/2/2018 06.42 Khafiz 8/3/1982
14 10/2/2018 06.43 Cholik Santoso 6/23/1976
15 10/2/2018 06.44 Hamdan Fauzi 4/2/1971
16 10/2/2018 06.45 Rasidah 5/18/1977
17 10/2/2018 06.46 Warka'i 11/5/1981
18 10/2/2018 06.47 Febriyono 2/21/1988
19 10/2/2018 06.48 Nendi 5/25/1979
20 10/2/2018 06.49 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/2/2018 06.50 Feri Fernanda 8/9/1994
22 10/2/2018 06.51 Sodikin 7/3/1969
23 10/2/2018 06.52 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/2/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/2/2018 06.54 Durma 10/27/1973
26 10/2/2018 06.55 Toifudin 6/13/1984
27 10/2/2018 06.56 Agus Santoso 8/21/1972
28 10/2/2018 06.57 Zamroni 7/13/1989
29 10/2/2018 06.58 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
30 10/2/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
31 10/2/2018 14.31 M. Thoriq R 11/1/1988
32 10/2/2018 14.32 Deny Suryana 12/6/1980
33 10/2/2018 14.33 Khafid 8/3/1982
34 10/2/2018 14.34 Memet Rahmat H 11/20/1975
35 10/2/2018 14.35 Wahidin 9/15/1973
36 10/2/2018 14.36 Kadrawi 7/3/1982
37 10/2/2018 14.37 Warka'i 11/5/1981
38 10/2/2018 14.38 M. Walid Noldi 5/18/1996
39 10/2/2018 14.39 Feri Fernanda 8/9/1994
40 10/2/2018 22.30 Tn. Ismail
41 10/2/2018 22.31 Tn, Ruhedi

Total kunjungan Tanggal 02/10/2018 : 41 Orang

Total FIT : 40 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safery
744942 PERTAMINA Spv HSSE
752338 PERTAMINA Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
2768 PT. Nurcahya Intan HSE
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
PT. Nurcahya Intan HSE
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh P1
36005 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
JE 028004 PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage
PT. Alpha Omega El Jireh CS
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh Handling 12 Kg
PT. Alpha&Omega EL Jireh Receveing & Storage
36021 PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
93 11 38 96 PT. PTC Security
PT. PTC Security
PT. Prima Armada Raya Driver
321214241097 0001 754810
745012 PERTAMINA HSSE
750202 PERTAMINA Teknik
752334 PERTAMINA SGA
PT. Nurcahya Intan HSE
27267 PT. Nurcahya Intan HSE
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
36017 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage
321214180596 0002 28003 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh Handling 12 Kg
PT..Nurcahya intan HSE
PT. PTC SCURITY
OR III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking

Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 100/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 64 120/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 140/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 50 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 150/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 140/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 130/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/90 20 CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/3/2018 06.30 Suherman 11/29/1963

2 10/3/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 10/3/2018 06.32 Ari Yunanto 1/20/1983
4 10/3/2018 06.33 Alif Akbar S N 4/17/1999
5 10/3/2018 06.34 Aryanto 5/4/1983
6 10/3/2018 06.35 Rakhmanto 10/25/1979
7 10/3/2018 06.36 Sumarto 10/6/1984
8 10/3/2018 06.37 Afdilah 8/30/1981
9 10/3/2018 06.38 Kasdi 4/14/1984
11 10/3/2018 06.40 Susianudin 11/5/1971
12 10/3/2018 06.41 Hary Ramdhani 4/4/1990
13 10/3/2018 06.42 Khafiz 8/3/1982
14 10/3/2018 06.43 Firmansyah 1/1/1986
15 10/3/2018 06.44 Hamdan Fauzi 4/2/1971
16 10/3/2018 06.45 Dicky Ortega 6/17/1992
17 10/3/2018 06.46 Nendi 5/25/1979
18 10/3/2018 06.47 Febriyono 2/21/1988
19 10/3/2018 06.48 Alam Kurniawan 11/5/1991
20 10/3/2018 06.49 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/3/2018 06.50 Durma 10/27/1973
22 10/3/2018 06.51 Hermanto 1/4/1992
23 10/3/2018 06.52 Aan Kharison 4/17/1979
24 10/3/2018 06.53 Nasion Tri Utomo 12/25/1995
25 10/3/2018 06.54 Suradi 7/24/1974
26 10/3/2018 06.55 Inardes I. N 12/29/1984
27 10/3/2018 06.56 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
28 10/3/2018 14.30 Khafid 8/3/1982
29 10/3/2018 14.31 Memet Rahmat H 11/20/1975
30 10/3/2018 14.32 Khamir 10/10/1976
31 10/3/2018 14.33 Heriyawan 5/18/1981
32 10/3/2018 14.34 Rudi Harno 1/29/1973
33 10/3/2018 14.35 Wahidin 9/15/1973
34 10/3/2018 14.36 Taka 7/8/1983
35 10/3/2018 14.37 Agus Santoso 8/21/1972
36 10/3/2018 22.30 Tn, Abdul basis

Total kunjungan Tanggal 03/10/2018 : 35 Orang

Total FIT : 35 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
745048 PERTAMINA SPV EPM
321215170499 0005 754787 PERTAMINA Distribution Bottle
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
2768 PT. Nurcahya Intan HSE
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan HSE
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh P1
36007 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
36021 PT. Alpha Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
113915 PT. PTC Security
93 156904 PT. PTC Security
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
3275012984 0014 HSE
321214241097 0001 754810
PT. Nurcahya Intan HSE
27267 PT. Nurcahya Intan HSE
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
167146 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP Timbangan
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. PTC Security
PT. NURCAHYA HSE
Up MOR III

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg

Tidak ada 82 120/80 21 CM (-) (-)

Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 77 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 77 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 77 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 22 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 81 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 140/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 22 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 77 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 140/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 140/90 21 CM (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) FIT

(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/4/2018 06.30 Suherman 11/29/1963

2 10/4/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 10/4/2018 06.32 Ruswan P. B 10/17/1990
4 10/4/2018 06.33 Rakhmanto 10/25/1979
5 10/4/2018 06.34 Aryanto 5/4/1983
6 10/4/2018 06.35 Sumarto 10/6/1984
7 10/4/2018 06.36 Afdilah 8/30/1981
8 10/4/2018 06.37 Kasdi 4/14/1984
9 10/4/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 10/4/2018 06.40 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 10/4/2018 06.41 Khafiz 8/3/1982
13 10/4/2018 06.42 Alam Kurniawan 11/5/1991
14 10/4/2018 06.43 M. Abdul Musa 10/2/1992
15 10/4/2018 06.44 Nendi 5/25/1979
16 10/4/2018 06.45 Durma 10/27/1973
17 10/4/2018 06.46 Febriyono 2/21/1988
18 10/4/2018 06.47 Hermanto 1/4/1992
19 10/4/2018 06.48 Suradi 7/24/1974
20 10/4/2018 06.49 Zamroni 6/13/1989
21 10/4/2018 06.50 Waryudi 6/5/1977
22 10/4/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
23 10/4/2018 14.31 Deny Suryana 12/6/1980
24 10/4/2018 14.32 Syamsul Fuady 1/26/1973
25 10/4/2018 14.33 Ahmad Taufik 8/17/1984
26 10/4/2018 14.34 Khafiz 8/3/1982
27 10/4/2018 14.35 Ismail 11/20/1969
28 10/4/2018 14.36 Khafid 8/3/1982
29 10/4/2018 14.37 Feri Fernanda 8/9/1994
30 10/4/2018 14.38 Khamir 10/10/1976
31 10/4/2018 14.39 Wahidin 9/15/1973
32 10/4/2018 14.40 Rudi Harno 1/29/1973
33 10/4/2018 14.41 Aan Kharison 4/17/1979
34 10/4/2018 14.42 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
35 10/4/2018 22.30 Tn. Tolfudin 5/18/1996

Total kunjungan Tanggal 04/10/2018 : 35 Orang

Total FIT : 35 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
2768 PT. Nurcahya Intan HSE
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
PT. Nurcahya Intan HSE
36021 PT. Alpha Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Prima Armada Raya Driver

745012 PERTAMINA HSSE

752334 PERTAMINA SGA
277269 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahaya Intan Gate Keeper
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Alpha & Omega El Jireh Handling 12 Kg
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
113915 PTC Security
321214241097 0001
28003 P2
Up MOR III

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg

Tidak ada 96 120/80 20 CM (-) (-)

Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/60 21 CM (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 21 CM (-) (-)
Tidak ada 60 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 77 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 60 100/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 100/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 22 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 90/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 77 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 77 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 77 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 130/90 20 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) FIT

(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/5/2018 06.30 Suherman 11/29/1963

2 10/5/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 10/5/2018 06.32 Ruswan P. B 10/17/1990
4 10/5/2018 06.33 Denny Ryan. P 8/6/1983
5 10/5/2018 06.34 Rangga Pringga Y 10/13/1985
6 10/5/2018 06.35 Rustamadji 8/15/1977
7 10/5/2018 06.36 Afdilah 8/30/1981
8 10/5/2018 06.37 Rakhmanto 10/25/1979
9 10/5/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 10/5/2018 06.40 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 10/5/2018 06.41 Wahyono 1/24/1981
13 10/5/2018 06.42 Aryanto 5/4/1983
14 10/5/2018 06.43 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
15 10/5/2018 06.44 Waryudi 6/5/1977
16 10/5/2018 06.45 Durma 10/27/1973
17 10/5/2018 06.46 Febriyono 2/21/1988
18 10/5/2018 06.47 Hermanto 1/4/1992
19 10/5/2018 06.48 Rudi Harno 1/29/1973
20 10/5/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 10/5/2018 06.50 Wahidin 9/15/1973
22 10/5/2018 06.51 Heriyawan 5/18/1981
23 10/5/2018 06.52 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/5/2018 06.53 M. Abdul Musa 10/2/1992
25 10/5/2018 06.54 Suradi 7/24/1974
26 10/5/2018 06.55 Iis Mukhlisin 12/12/1976
27 10/5/2018 14.30 Deny Suryana 12/6/1980
28 10/5/2018 14.36 Nevi Yandra 3/8/1990
29 10/5/2018 14.37 Ismail 11/10/1969
30 10/5/2018 14.38 Kasdi 4/14/1983
31 10/5/2018 14.39 Syamsul Fuady 1/26/1973
32 10/5/2018 14.40 Cholik Santoso 6/23/1976
33 10/5/2018 14.41 Hamdan Fauzi 4/2/1971
34 10/5/2018 14.42 Runedi
35 10/5/2018 14.43 Abdul Basit 7/10/1983
36 10/5/2018 22.30 Tn. Tolfudin 5/18/1996

Total kunjungan Tanggal 05/10/2018 : 36 Orang

Total FIT : 36 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP

663555 PERTAMINA
748515 PERTAMINA
750220 PERTAMINA
752338 PERTAMINA
744942 PERTAMINA
745012 PERTAMINA
27087 PT. Nurcahya Intan
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan
200900 PT. Nurcahya Intan
PT. Nurcahya Intan
PT. Nurcahya Intan
321214040583 0003 27088
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan

PT. Alpha & Omega El Jireh

PT. Alpha Omega El Jireh
PT. Alpha & Omega El Jireh
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh
167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh
20534 PT. Prima Armada Raya

752334 PERTAMINA
750206 PERTAMINA
PT. Nurcahaya Intan
321214148483 0007 PT. Nurcahaya Intan
27269 PT. Nurcahya Intan
27275 PT. Nurcahya Intan
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh
PT. Alpha & Omega El Jireh
113908 PT. PTC
28003
kap Daily Check Up MOR III

Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya

OH Depot LPG Balongan Tidak ada 80 120/70 21 CM (-)

Ast. Fire & Safety Tidak ada 80 120/70 21 CM (-)
Sales & General Adm Tidak ada 78 110/70 20 CM (-)
Adm Batuk 80 100/70 21 CM (-)
Supervisor HSSE Tidak ada 84 110/70 20 CM (-)
HSSE Tidak ada 80 120/80 21 CM (-)
Teknik Tidak ada 78 110/70 21 CM (-)
HSE Tidak ada 78 110/70 20 CM (-)
Mecanic Tidak ada 77 120/80 21 CM (-)
Adm Tidak ada 80 130/80 21 CM (-)
HSE Tidak ada 80 110/70 21 CM (-)
Teknik Tidak ada 78 140/80 20 CM (-)
HSE Operation Support Tidak ada 78 110/70 20 CM (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-)
CS Tidak ada 77 120/90 22 CM (-)
CS Tidak ada 77 110/70 21 CM (-)
CS Tidak ada 80 120/80 20 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 78 130/80 20 CM (-)
TKJP Tidak ada 77 120/70 21 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 80 120/80 21 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 80 140/80 21 CM (-)
CS Tidak ada 80 110/70 21 CM (-)
CS Tidak ada 80 110/70 21 CM (-)
Driver Tidak ada 78 120/70 21 CM (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-)
SGA Tidak ada 80 130/80 20 CM (-)
SPV Receiving & Storage Tidak ada 80 110/70 20 CM (-)
HSE Operation Support Tidak ada 100 110/80 20 CM (-)
Teknik Tidak ada 100 120/80 20 CM (-)
HSE Tidak ada 88 110/70 20 CM (-)
Gate Keeper Tidak ada 80 110/70 20 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 80 120/70 20 CM (-)
P2 Tidak ada 90 140/80 20 CM (-)
Security Tidak ada 80 130/60 20 CM (-)
P2 Tidak ada 84 130/90 20 CM (-)
Tes Romberg Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/6/2018 06.30 Deny Suryana 12/6/1980

2 10/6/2018 06.31 Wahyono 1/24/1981
3 10/6/2018 06.32 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
4 10/6/2018 06.33 Khafid 8/3/1982
5 10/6/2018 06.34 Cholik Santoso 6/23/1976
6 10/6/2018 06.35 M. Walid Noldi 5/18/1996
7 10/6/2018 06.36 M. Sulkhin 9/10/1985
8 10/6/2018 06.37 Hamdan Fauzi 4/2/1971
9 10/6/2018 06.38 Heriyawan 5/18/1981
11 10/6/2018 06.40 M. Solek 3/15/1980
12 10/6/2018 14.30 Fery Eliswanto 8/29/1996
13 10/6/2018 14.31 Khafid 8/3/1982
14 10/6/2018 14.32 Runedi
15 10/6/2018 14.33 Abdul Basit 7/10/1983
16 10/6/2018 22.30 Tn. Tolfudin 5/18/1996

Total kunjungan Tanggal 06/10/2018 : 16 Orang

Total FIT : 16 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP

752334 PERTAMINA
27271 PT. Nurcahya Intan
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan
PT. Nurcahya Intan
27275 PT. Nurcahya Intan
321214180596 0002 28003 PT. Alpha&Omega EL Jireh
PT. Alpha&Omega EL Jireh
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh
167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh
M0-93-113889 PT. PTC
PT. Nurcahaya Intan
PT. Nurcahya Intan
PT. Alpha & Omega El Jireh
7/10/1983 113908 PT. PTC
28003
Rekap Daily Check Up MOR III

Reflek
Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya

SGA Tidak ada 86 110/70 20 CM (-)

HSE Tidak ada 77 120/80 20 CM (-)
HSE Operation Support Tidak ada 80 120/70 21 CM (-)
HSE Tidak ada 70 130/70 20 CM (-)
Gate Keeper Tidak ada 80 100/70 20 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 80 130/80 20 CM (-)
P2 Tidak ada 80 120/70 20 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 88 130/80 22 CM (-)
Operator Loading Tidak ada 84 130/80 20 CM (-)
Security Tidak ada 87 110/60 20 CM (-)
HSE Operation Support Tidak ada 78 120/80 20 CM (-)
HSE Tidak ada 77 130/80 21 CM (-)
P2 Tidak ada 78 110/70 20 CM (-)
Security Tidak ada 76 120/80 21 CM (-)
P2 Tidak ada 84 130/90 20 CM (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath
Tes Romberg Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) (-) FIT

(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir NIK/No. KTP

1 10/7/2018 06.30 Deny Suryana 12/6/1980

2 10/7/2018 06.31 Wahyono 1/24/1981
3 10/7/2018 06.32 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
4 10/7/2018 06.33 Khafid 8/3/1982
5 10/7/2018 06.34 Cholik Santoso 6/23/1976
6 10/7/2018 06.35 M. Walid Noldi 5/18/1996 321214180596 00
7 10/7/2018 06.36 M. Sulkhin 9/10/1985
8 10/7/2018 14.30 Hamdan Fauzi 4/2/1971
9 10/7/2018 14.31 Heriyawan 5/18/1981
11 10/7/2018 14.32 M. Solek 3/15/1980
12 10/7/2018 14.33 Fery Eliswanto 8/29/1996
13 10/7/2018 14.31 Khafid 8/3/1982
14 10/7/2018 14.32 Runedi
15 10/7/2018 22.30 Tn. Tolfudin 5/18/1996

Total kunjungan Tanggal 07/10/2018 : 15 Orang

Total FIT : 15 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan

752334 PERTAMINA SGA Tidak ada

27271 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada
28003 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. Alpha&Omega EL Jireh P2 Tidak ada
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada
M0-93-113889 PT. PTC Security Tidak ada
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh P2 Tidak ada
28003 P2 Tidak ada
 Reflek Tes Romberg Tes Tandem Alcohol Breath
Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Walking Tester

86 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)

77 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
70 130/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 100/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
88 130/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
84 130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
87 110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
78 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
77 130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
78 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
84 130/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
 Rekap Kesimpulan Daily Check Up
Bulan : Oktober 2018
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Fit untuk bekerja 41 40 35 35 36 16 15
Unfit untuk bekerja 1 1 0 0 0 0 0
Total 42 41 35 35 36 16 15
lan Daily Check Up MOR III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir NIK/No. KTP

1 10/8/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/8/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/8/2018 06.32 Tri Handoyo 11/10/1990
4 10/8/2018 06.33 Deny Suryana 12/6/1980
5 10/8/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/8/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/8/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979 321210251079 000
8 10/8/2018 06.37 Syamsul Fuady 1/26/1973
9 10/8/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 10/8/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 10/8/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983 321214040583 000
13 10/8/2018 06.41 Firmansyah 1/1/1986
14 10/8/2018 06.42 Kasdi 4/14/1984 32121414 0487 0001
15 10/8/2018 06.43 Ismail 11/20/1969
16 10/8/2018 06.44 Durma 10/27/1973
17 10/8/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
18 10/8/2018 06.46 Hermanto 1/4/1992
19 10/8/2018 06.47 Alam Kurniawan 11/5/1991
20 10/8/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/8/2018 06.49 Nendi 5/25/1979
22 10/8/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
23 10/8/2018 06.51 Zamroni 7/13/1989
24 10/8/2018 06.52 M. Thoriq R 11/1/1988
25 10/8/2018 06.53 Ruswan P. B 10/17/1990
26 10/8/2018 06.54 Cholik Santoso 6/23/1976
27 10/8/2018 06.55 Hamdan Fauzi 4/2/1971
28 10/8/2018 06.56 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
29 10/8/2018 06.57 M. Solek 3/15/1980
30 10/8/2018 14.30 Denny Ryan. P 8/6/1983
31 10/8/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
32 10/8/2018 14.32 Fery Eliswanto 8/29/1996
33 10/8/2018 14.33 Firmansyah 1/1/1986
34 10/8/2018 14.34 Syarifudin 2/15/1985
35 10/8/2018 14.35 Warka'i 11/5/1981
36 10/8/2018 14.36 Parjan 8/1/1965
37 10/8/2018 14.37 Kadrawi 7/3/1982
38 10/8/2018 14.38 Agus Santoso 8/21/1972
39 10/8/2018 14.39 Toifudin 6/13/1984
40 10/8/2018 22.30 Hary D ,S Indramayu,25-09-
 Majalengka,20- -
Memet ,RH
41 10/8/2018 22.31 11-1975
42 10/8/2018 22.32 Juandana Indrmayu,30 Juli -
43 10/8/2018 22.33 Wahyono Indramayu, 24-0 -

Total kunjungan Tanggal 08/10/2018 : 43 Orang

Total FIT : 43 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi

Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety Tidak ada 80

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE Tidak ada 86
PERTAMINA SPV Receveing & Storage Tidak ada 78
752334 PERTAMINA SGA Tidak ada 100
745048 PERTAMINA SPV EPM Tidak ada 70
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 76
27272 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 77
27269 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 88
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic Tidak ada 70
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada 70
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 100
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support Tidak ada 80
414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada 80
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Suport Tidak ada 92
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 71
PT. Alpha Omega El Jireh CS Tidak ada 85
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 64
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 80
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada 70
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS Tidak ada 60
20534 PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada 88
PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada 70
750202 PERTAMINA Teknik Tidak ada 88
750220 PERTAMINA Sales & General Adm Tidak ada 70
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada 80
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 86
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada 88
M093-113889 PT. PTC Security Tidak ada 84
752338 PERTAMINA Adm Tidak ada 77
745012 PERTAMINA HSSE Tidak ada 77
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 80
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 78
27 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 80
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2 Tidak ada 80
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 77
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 80
PT. PTC Security Tidak ada 76
93 11 38 96 PT. PTC Security Tidak ada 76
36044 PT.ALPA P2 Tidak ada 80x/menit
27267 PT.NURCAHYA INTAN HSE Tidak ada 80x/menit

744125 - P2 Tidak ada 78x/menit

- PT.NURCAHYA INTAN HSE Tidak ada 80x/menit
 Reflek Tes Tes Tandem Alcohol Breath
TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking Tester

110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)

110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/60 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
140/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
100/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
140/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100/70mm20x/m CM (-) (-) (-) (-)
110/70mm20x/m CM
(-) (-) (-) (-)
90/60mmh18x/m CM (-) (-) (-) (-)
100/70mm20x/m CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir NIK/No. KTP

1 10/9/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/9/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/9/2018 06.32 Tri Handoyo 11/10/1990
4 10/9/2018 06.33 Deny Suryana 12/6/1980
5 10/9/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/9/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/9/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979 321210251079 0001
8 10/9/2018 06.37 Syamsul Fuady 1/26/1973
9 10/9/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/9/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/9/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983 321214040583 0003
12 10/9/2018 06.41 Firmansyah 1/1/1986
13 10/9/2018 06.42 Kasdi 4/14/1984 32121414 0487 0001
14 10/9/2018 06.43 Ismail 11/20/1969
15 10/9/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/9/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/9/2018 06.46 Hermanto 1/4/1992
18 10/9/2018 06.47 Alam Kurniawan 11/5/1991
19 10/9/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/9/2018 06.49 Nendi 5/25/1979
21 10/9/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/9/2018 06.51 Zamroni 7/13/1989
23 10/9/2018 06.52 M. Thoriq R 11/1/1988
24 10/9/2018 06.53 Ruswan P. B 10/17/1990
25 10/9/2018 06.54 Cholik Santoso 6/23/1976
26 10/9/2018 06.55 Hamdan Fauzi 4/2/1971
27 10/9/2018 06.56 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
28 10/9/2018 06.57 M. Solek 3/15/1980
29 10/9/2018 14.30 Denny Ryan. P 8/6/1983
30 10/9/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
31 10/9/2018 14.32 Fery Eliswanto 8/29/1996
32 10/9/2018 14.33 Rudi Harno 1/29/1965
33 10/9/2018 14.34 Syarifudin 2/15/1985
34 10/9/2018 14.35 Warka'i 11/5/1981
35 10/9/2018 14.36 Parjan 8/1/1965
36 10/9/2018 14.37 Kadrawi 7/3/1982
37 10/9/2018 14.38 Abdul Basit 7/10/1983
38 10/9/2018 14.39 Toifudin 6/13/1984
 Memet ,RH Majalengka,20-11- - 27267
39 10/9/2018 1975
40 10/9/2018 Juandana Indrmayu,30 Juli 198 - 744125
41 10/9/2018 Wahyono Indramayu, 24-01-19 - -

Total kunjungan Tanggal 09/10/2018 : 41 Orang

Total FIT : 40 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan

Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety Tidak ada

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE Tidak ada
PERTAMINA SPV Receveing & Storage Tidak ada
752334 PERTAMINA SGA Tidak ada
745048 PERTAMINA SPV EPM Tidak ada
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
27272 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
27269 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic Tidak ada
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support Tidak ada
PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Suport Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS Tidak ada
20534 PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada
PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada
750202 PERTAMINA Teknik Tidak ada
750220 PERTAMINA Sales & General Adm Tidak ada
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada
M093-113889 PT. PTC Security Tidak ada
752338 PERTAMINA Adm Tidak ada
745012 PERTAMINA HSSE Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh Loading LPG Tidak ada
27 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2 Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
11309 PT. PTC Security Tidak ada
93 11 38 96 PT. PTC Security Tidak ada
PT.NURCAHYA INT HSE Tidak ada 80x/menit

- P2 Tidak ada 78x/menit

PT.NURCAHYA INT HSE Tidak ada 80x/menit
 Reflek Tes Romberg Tes Tandem Alcohol Breath
Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Walking Tester

80 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)

86 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
78 110/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
70 120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
76 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
77 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
88 120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
70 130/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
70 130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100 130/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
84 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
92 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
71 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
85 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
64 130/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
70 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
60 110/60 21 CM (-) (-) (-) (-)
88 130/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
70 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
88 140/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
70 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
86 120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
88 100/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
84 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
86 160/100 20 CM (-) (-) (-) (-)
76 110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
84 140/90 21 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
84 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
82 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70mm20x/m 20
CM (-) (-) (-) (-)
90/60mmh18x/m 21 CM (-) (-) (-) (-)
100/70mm20x/m 20 CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
UNFIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/10/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/10/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/10/2018 06.32 Tri Handoyo 11/10/1990
4 10/10/2018 06.33 Deny Suryana 12/6/1980
5 10/10/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/10/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/10/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/10/2018 06.37 Syamsul Fuady 1/26/1973
9 10/10/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 10/10/2018 06.40 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 10/10/2018 06.41 Aryanto 5/4/1983
13 10/10/2018 06.42 Firmansyah 1/1/1986
14 10/10/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/10/2018 06.44 Ismail 11/20/1969
16 10/10/2018 06.45 Durma 10/27/1973
17 10/10/2018 06.46 Febriyono 2/21/1988
18 10/10/2018 06.47 Hermanto 1/4/1992
19 10/10/2018 06.48 Alam Kurniawan 11/5/1991
20 10/10/2018 06.49 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/10/2018 06.50 Nendi 5/25/1979
22 10/10/2018 06.51 Runedi
23 10/10/2018 06.52 Brohim
24 10/10/2018 06.53 Abdul Basit 7/10/1983
25 10/10/2018 06.54 Suradi 7/24/1974
26 10/10/2018 06.55 Zamroni 7/13/1989
27 10/10/2018 06.56 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
28 10/10/2018 14.30 Denny Ryan. P 8/6/1983
30 10/10/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
31 10/10/2018 14.32 Fery Eliswanto 8/29/1996
32 10/10/2018 14.33 Rudi Harno 1/29/1965
33 10/10/2018 14.34 Syarifudin 2/15/1985
34 10/10/2018 14.35 Warka'i 11/5/1981
35 10/10/2018 14.36 Parjan 8/1/1965
36 10/10/2018 14.37 Kadrawi 7/3/1982
37 10/10/2018 14.38 Abdul Basit 7/10/1983
38 10/10/2018 14.39 Toifudin 6/13/1984
39 10/10/2018 22.30 Aan Kasiron 17 April 1979
40 10/10/2018 22.31 Wahyono Indramayu, 24-0
Total kunjungan Tanggal 10/10/2018 : 40 Orang
Total FIT : 39 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
PERTAMINA SPV Receveing & Storage
752334 PERTAMINA SGA
745048 PERTAMINA SPV EPM
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
27269 PT. Nurcahya Intan HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Suport
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
113908 PT. PTC Security
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Prima Armada Raya Driver
321214241097 0001 754810
752338 PERTAMINA Adm
745012 PERTAMINA HSSE
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Alpha & Omega El Jireh Loading LPG
27 PT. Nurcahya Intan HSE
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
11309 PT. PTC Security
93 11 38 96 PT. PTC Security
- 113915 - -
- - PT.NURCAHYA INTAN HSE
MOR III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking

Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 78 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 67 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 66 120/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 75 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 120/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 64 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 73 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 160/100 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 140/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 120/80 20 CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit120/80mm20x/menit CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80x/menit100/70mm20x/m CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/11/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/11/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/11/2018 06.32 Tri Handoyo 11/10/1990
4 10/11/2018 06.33 Deny Suryana 12/6/1980
5 10/11/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/11/2018 06.35 Venicka Oscar 5/6/1990
7 10/11/2018 06.36 M. Thoriq R 11/1/1988
8 10/11/2018 06.37 Alif Akbar Satria N 4/17/1999
9 10/11/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 10/11/2018 06.40 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 10/11/2018 06.41 Aryanto 5/4/1983
13 10/11/2018 06.42 Firmansyah 1/1/1986
14 10/11/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/11/2018 06.44 Afdilah 8/30/1981
16 10/11/2018 06.45 Rakhmanto 10/25/1979
17 10/11/2018 06.46 Syarifudin 2/15/1985
18 10/11/2018 06.47 Hermanto 1/4/1992
19 10/11/2018 06.48 Khamir 10/10/1976
20 10/11/2018 06.49 Wahidin 9/15/1973
21 10/11/2018 06.50 Heriyawan 5/18/1981
22 10/11/2018 06.51 Alam Kurniawan 11/5/1991
23 10/11/2018 06.52 M. Abdul Musa 10/2/1992
24 10/11/2018 06.53 Runedi
25 10/11/2018 06.54 Durma 10/27/1973
26 10/11/2018 06.55 Febriyono 2/21/1988
27 10/11/2018 06.56 Nendi 5/25/1979
28 10/11/2018 06.57 Waryudi 5/28/1977
29 10/11/2018 06.58 Abdul Basit 7/10/1983
30 10/11/2018 06.59 Suradi 7/24/1974
31 10/11/2018 06.60 Zamroni 7/13/1989
32 10/11/2018 06.61 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
33 10/11/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
34 10/11/2018 14.31 Ruswan P. B 10/17/1990
35 10/11/2018 14.32 Denny Ryan P 8/6/1983
36 10/11/2018 14.33 Fery Eliswanto 8/29/1996
37 10/11/2018 14.34 Sumarto 10/6/1984
38 10/11/2018 14.35 Khafiz 8/3/1982
39 10/11/2018 14.36 Cholik Santoso 6/23/1976
40 10/11/2018 14.37 Hamdan Fauzi 4/2/1971
41 10/11/2018 14.38 Rudi harno 1/29/1973
42 10/11/2018 14.39 Nasion Tri Utomo 12/25/1995
43 10/11/2018 22.30 Ismail 11 Oktober 2018
44 10/11/2018 22.31 Aan Kasiron 17 April 1979

Total kunjungan Tanggal 11/10/2018 : 44 Orang

Total FIT : 43 Orang
Total UNFIT : 01 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card
748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
PERTAMINA SPV Receveing & Storage
752334 PERTAMINA SGA
745048 PERTAMINA SPV EPM
32740206059 00007 752459 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
750202 PERTAMINA Teknik
321215171499 0005 754787 PERTAMINA Distribution Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh P2
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
750206 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
113908 PT. PTC Security
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Prima Armada Raya Driver
321214241097 0001 754810
745012 PERTAMINA HSSE
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
752338 PERTAMINA Administrator Dist. Verification
PT. Nurcahya Intan HSE
2768 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan HSE
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
32121529173 0001 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
93-156904 PT. PTC Security
- - PT.NURCAHYA INTAN hse
- 113915 - -
MOR III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking
Tidak ada 80 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 73 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 96 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 66 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 72 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 130/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 83 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 160/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
tidak ada 80x/menit110/70mm20x/menit CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit120/80mm20x/menit CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 12/10/2018 06.30 Nevi Yandra 3/8/1990

2 12/10/2018 06.31 Bambang Winarto 12/21/1964
3 12/10/2018 06.32 Ruswan P. B 10/17/1990
4 12/10/2018 06.33 Alif Akbar Satria N 4/17/1999
5 12/10/2018 06.34 Rustamadji 8/15/1977
6 12/10/2018 06.35 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
7 12/10/2018 06.36 Afdilah 8/30/1981
8 12/10/2018 06.37 Rakhmanto 10/25/1979
9 12/10/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
11 12/10/2018 06.40 Hary Ramdhani 4/4/1990
12 12/10/2018 06.41 Kasdi 4/14/1983
13 12/10/2018 06.42 Aryanto 5/4/1983
14 12/10/2018 06.43 Cholik Santoso 6/23/1976
15 12/10/2018 06.44 Fery Eliswanto 8/29/1996
16 12/10/2018 06.45 Syarifudin 2/15/1985
17 12/10/2018 06.46 Febriyono 2/21/1988
18 12/10/2018 06.47 Hermanto 1/4/1992
19 12/10/2018 06.48 Riksa Nian L 10/8/1992
20 12/10/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 12/10/2018 06.50 Wahidin 9/15/1973
22 12/10/2018 06.51 Sodikin 7/3/1969
23 12/10/2018 06.52 Durma 10/27/1973
24 12/10/2018 06.53 M. Abdul Musa 10/2/1992
25 12/10/2018 06.54 Nendi 5/25/1979
26 12/10/2018 06.55 Parjan 8/1/1965
27 12/10/2018 06.56 Abdul Basit 7/10/1983
28 12/10/2018 06.57 Toifudin 6/13/1984
29 12/10/2018 06.58 Suradi 7/24/1974
30 12/10/2018 06.59 Zamroni 7/13/1989
31 12/10/2018 06.60 Hanikha Alamsyah 10/24/1997
32 12/10/2018 14.30 Denny Ryan. P 8/6/1983
33 12/10/2018 14.41 Juandana 7/30/1982
34 12/10/2018 14.42 Hamdan Fauzi 4/2/1971
35 12/10/2018 14.43 Chaerul Fadil 9/11/1990
36 12/10/2018 14.44 Khafid 8/3/1982
37 12/10/2018 14.45 Sumarto 10/6/1984
38 12/10/2018 14.46 Nasion T U 12/25/1995
39 12/10/2018 22.30 Ismail 11 Oktober 2018
40 12/10/2018 22.31 Runedi -
41 12/10/2018 22.32 Syamsul, F -

Total kunjungan Tanggal 12/10/2018 : 41 Orang

Total FIT : 41 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card
750206 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
321215171499 0005 754787 PERTAMINA Distribution Bottle
745012 PERTAMINA HSSE
PT. Nurcahya Intan Adm
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214148483 0007 PT. Nurcahaya Intan Teknik
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
27 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega Al Jireh CS
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh Receveing & Storage
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
36023 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
113908 PT. PTC Security
93 11 38 96 Security
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Prima Armada Raya Driver
321214241097 0001
752338 PERTAMINA Adm
744125 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
IR 036008 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh P2
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
JR 02768 PT. Nurcahya Intan HSE
156904 PTC Security
- - PT.NURCAHYA INTAN hse
- - PT. ALFA P2
- - PT.NURCAHYA INTAN HSE
MOR III

Reflek Tes Romberg Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Walking
Tidak ada 88 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 100 120/70 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 100/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 140/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 130/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 75 110/50 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 50 110/50 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 140/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 80/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 90/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 120/80 21 CM (-) (-) (-)
tidak ada 80x/menit110/70mm20x/menit CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit120/80mm20x/menit CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit110/70mm20x/menit CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 13/10/2018 06.30 Denny Ryan. P 8/6/1983

2 13/10/2018 06.31 Adhita Adhitya S 7/13/1984
3 13/10/2018 06.32 Fery Eliswanto 8/29/1996
4 13/10/2018 06.33 Aryanto 5/4/1983
5 13/10/2018 06.34 Susianudin 11/5/1971
6 13/10/2018 06.35 Hary Ramdhani 4/4/1990
7 13/10/2018 06.36 Afdilah 8/30/1981
8 13/10/2018 06.37 Rakhmanto 10/25/1979
9 13/10/2018 06.38 Cholik Santoso 6/23/1976
11 13/10/2018 06.40 Kasdi 4/14/1983
12 13/10/2018 06.41 Syarifudin 2/15/1985
13 13/10/2018 06.42 Sodikin 7/3/1969
14 13/10/2018 06.43 Kadrawi 7/3/1982
15 13/10/2018 06.44 Hamdan Fauzi 4/2/1971
16 13/10/2018 06.45 Warka'i 11/5/1981
17 13/10/2018 06.46 Zamroni 7/13/1989
18 13/10/2018 06.47 Toifudin 6/13/1984
19 13/10/2018 14.30 Juandana 7/30/1982
20 13/10/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
21 13/10/2018 14.32 Nevi Yandra 3/8/1990
22 13/10/2018 14.33 Wahidin 9/15/1973
23 13/10/2018 14.34 Wahyono 1/24/1981
24 13/10/2018 14.35 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
25 13/10/2018 14.36 Aan Kharison 4/17/1979
26 13/10/2018 14.37 Nasion T U 12/25/1995
27 13/10/2018 22.30 Tri Handoyo 11/10/1990
28 13/10/2018 22.31 Agus Santoso 8/21/1972
29 13/10/2018 22.32 Syamsul Fuady 1/26/1973
30 13/10/2018 22.33 Ismail 11/20/1969

Total kunjungan Tanggal 13/10/2018 : 30 Orang

Total FIT : 30 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

752338 PERTAMINA Adm

747106 Pertamina Jr SPV Distribution Bulk LPG
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
321214148483 0007 PT. Nurcahaya Intan Teknik
27 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. Alpha&Omega EL Jireh Receveing & Storage
36017 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
JR 036008 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage
PT. Prima Armada Raya Driver
93 11 38 96 PTC Security
744125 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
745012 PERTAMINA HSSE
750206 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
321214150973 0002 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
JR 027271 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
113915 PTC Security
156904 PTC Security
754176 PERTAMINA P2
PT. PTC Security
277269 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan HSE
OR III

Reflek Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Tes Romberg Walking
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 140/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 75 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 95 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 90/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 140/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 110/70 20 CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/14/2018 06.30 Denny Ryan. P 8/6/1983

2 10/14/2018 06.31 Khafid 8/3/1982
3 10/14/2018 06.32 Cholik Santoso 6/23/1976
4 10/14/2018 06.33 Sumarto 10/6/1984
5 10/14/2018 06.34 Hamdan Fauzi 4/2/1971
6 10/14/2018 06.35 Warka'i 11/5/1981
7 10/14/2018 06.36 Sodikin 7/3/1969
8 10/14/2018 06.37 Rasidah 5/18/1977
9 10/14/2018 06.38 Toifudin 6/13/1984
11 10/14/2018 06.40 Aan Kharison 4/17/1979
12 10/14/2018 14.30 Wahyono 1/24/1981
13 10/14/2018 14.31 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
14 10/14/2018 14.32 M. Walid Noldi 5/18/1996
15 10/14/2018 14.33 Agus Santoso 8/21/1972
16 10/14/2018 14.34 Hendri Efendi
17 10/14/2018 22.30 Syarifudin indramayu,15-02-1
18 10/14/2018 22.31 Runedi -
19 10/14/2018 22.32 Toifudin indramayu,13 Juni 1984
20 10/14/2018 22.33 Fery.Eliswanto indramayu,29-08-1
21 10/14/2018 22.34 Toha 12 Oktober 1966

Total kunjungan Tanggal 14/10/2018 : 43 Orang

Total FIT : 21 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

752338 PERTAMINA Adm

PT. Nurcahya Intan HSE
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
JR 02768 PT. Nurcahya Intan HSE
JR 036008 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage
PT. Alpha&Omega EL Jireh Receveing & Storage
36005 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
93 11 38 96 PTC Security
113915 PTC Security
JR 027271 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
321214180596 0002 280003 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. PTC Security
PT. PATRA TREDING
- - PT.ALPA HSE
- - PT. ALFA P2
- 113896 PT,PTC Security
- - PT.Nurcahya intan HSE
- - - -
MOR III

Reflek Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking
Tidak ada 77 120/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 81 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 140/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 788 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88x/menit100/70mm20x/m CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit120/80mm20x/menit CM (-) (-) (-)
tidak ada 80x/menit110/70mm20x/m CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80x/menit90/60mmh18x/m CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88x/menit110/80mm20x/m CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
 Rekap Kesimpulan Daily Check Up M
Bulan : Oktober 2018
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Fit untuk bekerja 41 40 35 35 36 16 15
Unfit untuk bekerja 1 1 0 0 0 0 0
Total 42 41 35 35 36 16 15
pulan Daily Check Up MOR III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
43 40 39 43 41 33 21
0 1 1 1 0 0 0
43 41 40 44 41 33 21
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/15/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/15/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/15/2018 06.32 Juandana 7/30/1982
4 10/15/2018 06.33 Denny Ryan P 8/6/1983
5 10/15/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/15/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/15/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/15/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/15/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/15/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/15/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/15/2018 06.41 Ferri Fernanda 8/9/1994
13 10/15/2018 06.42 Sumarto 10/6/1984
14 10/15/2018 06.43 Waryudi 5/28/1977
15 10/15/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/15/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/15/2018 06.46 Hermanto 1/4/1992
18 10/15/2018 06.47 Dicki Ortega 6/17/1992
19 10/15/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/15/2018 06.49 Nendi 5/25/1979
21 10/15/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/15/2018 06.51 Zamroni 7/13/1989
23 10/15/2018 06.52 M. Thoriq R 11/1/1988
24 10/15/2018 06.53 Hanikha A 10/24/1997
25 10/15/2018 06.54 Aan K 6/23/1976
26 10/15/2018 06.55 Khafid 8/3/1982
27 10/15/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
28 10/15/2018 14.31 Fery Eliswanto 8/29/1996
29 10/15/2018 14.32 Syarifudin 2/15/1985
30 10/15/2018 14.33 Warka'i 11/5/1981
31 10/15/2018 14.34 Parjan 8/1/1965
32 10/15/2018 14.35 Kadrawi 7/3/1982
33 10/15/2018 14.36 Agus Santoso 8/21/1972
34 10/15/2018 14.37 Toifudin 6/13/1984
35 10/15/2018 22.30 Syarifudin indramayu,15-02-19
36 10/15/2018 22.31 Warka'i indramayu, 05-11-19
37 10/15/2018 22.32 Toha 12 Oktober 1966
38 10/15/2018 22.33 Fery.Eliswanto indramayu,29-08-19
Total kunjungan Tanggal 15/10/2018 : 38 Orang
Total FIT : 38 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
744125 PERTAMINA P2
752338 PERTAMINA SGA
745048 PERTAMINA SPV EPM
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3212151704990000 754787 PERTAMINA Dist Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
Operator Loading
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh P1
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Prima Armada Raya Driver
750202 PERTAMINA Teknik

27275 PTC Security

PT. Nurcahya Intan Operator Loading
745012 PERTAMINA HSSE
PT. Nurcahya Intan HSE
27 PT. Nurcahya Intan HSE
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. PTC Security
93 11 38 96 PT. PTC Security
- - PT.ALPA HSE
81113380612 28004 PT. ALFA P2
- 113896 - -
- - PT.Nurcahya intan HSE
R III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking

Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 90 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 130/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 75 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 72 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 50 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 77 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88x/menit110/70mm20x/m CM (-) (-) (-)
tidak ada 88x/menit100/70mm20x/menit CM (-) (-) (-)
tidak ada 80x/menit110/70mm20x/m CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80x/menit100/70mm18x/m CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/16/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/16/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/16/2018 06.32 Juandana 7/30/1982
4 10/16/2018 06.33 Denny Ryan P 8/6/1983
5 10/16/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/16/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/16/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/16/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/16/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/16/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/16/2018 06.40 M. Abdul Musa 10/2/1992
12 10/16/2018 06.41 Nendi 5/25/1979
13 10/16/2018 06.42 Suradi 7/24/1974
14 10/16/2018 06.43 Zamroni 7/13/1989
15 10/16/2018 06.44 M. Thoriq R 11/1/1988
16 10/16/2018 06.45 Hanikha A 10/24/1997
17 10/16/2018 06.46 Aan K 6/23/1976
18 10/16/2018 06.47 Aryanto 5/4/1983
19 10/16/2018 06.48 Ferri Fernanda 8/9/1994
20 10/16/2018 06.49 Sumarto 10/6/1984
21 10/16/2018 06.50 Waryudi 5/28/1977
22 10/16/2018 06.51 Durma 10/27/1973
23 10/16/2018 06.52 Febriyono 2/21/1988
24 10/16/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/16/2018 06.54 Dicki Ortega 6/17/1992
26 10/16/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
27 10/16/2018 14.31 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
28 10/16/2018 14.32 adhita A S 7/13/1984
29 10/16/2018 14.33 Hamdan Fauzi 4/2/1971
30 10/16/2018 14.34 Parjan 8/1/1965
31 10/16/2018 14.35 M. Walid Noldi 5/18/1996
32 10/16/2018 14.36 Agus Santoso 8/21/1972
33 10/16/2018 14.37 M. Solek 3/15/1980
34 10/16/2018 14.38 Deny Suryana 12/6/1980
35 10/16/2018 14.39 Rudi Harno 1/29/1973
36 10/16/2018 14.40 Heriyawan 5/18/1981
37 10/16/2018 22.30 Caskam indramayu,15-06-1
38 10/16/2018 22.31 Warka'i indramayu, 05-11-
39 10/16/2018 22.32 Fery.Eliswanto indramayu,29-08-1
40 10/16/2018 22.33 Syarifudin indramayu,15-02-1

Total kunjungan Tanggal 16/10/2018 : 40 Orang

Total FIT : 39 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID Jabatan/Jenis
NIK/No. KTP PJP Keluhan
Card Pekerjaan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety Tidak ada

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE Tidak ada
744125 PERTAMINA P2 Tidak ada
752338 PERTAMINA SGA Tidak ada
745048 PERTAMINA SPV EPM Tidak ada
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
3212151704990000 754787 PERTAMINA Dist Bottle Tidak ada
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic Tidak ada
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS Tidak ada
20534 PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada
PT. Prima Armada Raya Driver Tidak ada
750202 PERTAMINA Teknik Tidak ada
Tidak ada
27275 PTC Security Tidak ada
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
Operator Loading Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
PT. Nurcahya Intan CS Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh CS Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh P1 Tidak ada
745012 PERTAMINA HSSE Tidak ada
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation SupportTidak ada
PERTAMINA Tidak ada
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
321214180596 0002 28003 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. PTC Security Tidak ada
M0-93-113889 PT. PTC Security Tidak ada
752334 PERTAMINA SGA Tidak ada
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada
167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada
- 113910 pt.ptc security Tidak ada
81113380612 28004 PT. ALFA P2 tidak ada
- - PT.Nurcahya intan HSE Tidak ada
- - PT.ALPA HSE Tidak ada
III

Reflek Tes Romberg Tes Tandem Alcohol Breath

Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Walking Tester

84 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)

78 110/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
60 100/60 19 CM (-) (-) (-) (-)
76 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
70 130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
86 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
73 100/60 19 CM (-) (-) (-) (-)
78 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
70 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
86 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
72 130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
50 100/60 19 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
78 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
90 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
85 110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
86 140/90 22 CM (-) (-) (-) (-)
84 140/90 21 CM (-) (-) (-) (-)
65 120/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
67 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
86 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
78 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
75 110/60 18 CM (-) (-) (-) (-)
65 130/60 19 CM (-) (-) (-) (-)
75 120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
76 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
80 120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
88 130/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
86 150/90 22 CM (-) (-) (-) (-)
80 130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 130/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
87 110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)
80 110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
78 120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
84 130/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
88x/menit130/90mm20x/m CM (-) (-) (-) (-)
88x/menit110/70mm20x/menit CM (-) (-) (-) (-)
80x/menit100/70mm18x/m CM (-) (-) (-) (-)
88x/menit100/70mm18x/m CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
UNFIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/17/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/17/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/17/2018 06.32 Suherman 11/29/1963
4 10/17/2018 06.33 Ruswan P. B 10/17/1990
5 10/17/2018 06.34 Afdilah 8/30/1981
6 10/17/2018 06.35 Memet Rahmat Hidaya 11/20/1975
7 10/17/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/17/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/17/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/17/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/17/2018 06.40 M. Abdul Musa 10/2/1992
12 10/17/2018 06.41 Nendi 5/25/1979
13 10/17/2018 06.42 Suradi 7/24/1974
14 10/17/2018 06.43 Firmansyah 1/1/1986
15 10/17/2018 06.44 Kasdi 4/14/1984
16 10/17/2018 06.45 Hanikha A 10/24/1997
17 10/17/2018 06.46 Aan K 6/23/1976
18 10/17/2018 06.47 Aryanto 5/4/1983
19 10/17/2018 06.48 Rudi Harno 1/29/1973
20 10/17/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 10/17/2018 06.50 Waryudi 5/28/1977
22 10/17/2018 06.51 Durma 10/27/1973
23 10/17/2018 06.52 Febriyono 2/21/1988
24 10/17/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/17/2018 06.54 M. Sulkhin 9/10/1985
26 10/17/2018 06.55 Alam Kurniawan 11/5/1991
27 10/17/2018 06.56 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
28 10/17/2018 06.57 Wahyono 1/24/1981
29 10/17/2018 06.58 ahmad taufik 8/17/1984
30 10/17/2018 06.59 Wahidin
31 10/17/2018 06.60 Hary Duwi S
32 10/17/2018 14.30 Juandana 7/30/1982
33 10/17/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
34 10/17/2018 14.32 Hamdan Fauzi 4/2/1971
35 10/17/2018 14.33 Deny Suryana 12/6/1980
36 10/17/2018 14.34 Cholik Santoso 6/23/1976
37 10/17/2018 14.35 Tri Handoyo 11/10/1990
38 10/17/2018 14.36 Pandi Wijaya 8/30/1986
39 10/17/2018 14.37 Syamsul Fuady 1/26/1973
40 10/17/2018 14.38 Ismail 11/20/1969
41 10/17/2018 22.30 Aan kharison 17 April 1979
42 10/17/2018 22.31 Toifudin 13 Juni 1984
43 10/17/2018 22.32 Sumarto 06 Oktober 1984
44 10/17/2018 22.33 Caskam 19 Juni 1973

Total kunjungan Tanggal 17/10/2018 : 44 Orang

Total FIT : 44 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3212151704990000 754787 PERTAMINA Dist Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik

27275 PTC Security

321214040583 0003
321215290173 0001
321214101076 0003
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
PT. Nurcahya Intan CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh Receiving & Storage
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Nurcahya Intan Adm
27271 PT. Nurcahya Intan HSE

321512300782 0004 744125 PERTAMINA P2

745012 PERTAMINA HSSE
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
752334 PERTAMINA SGA
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
754176 PERTAMINA P2
Operator Loading
277269 PT. Nurcahya Intan HSE
 PT. Nurcahya Intan HSE
-
113896 PT. PTC Scurity
PT. NI Hse
113910 PT. PTC Scurity
Up MOR III

Reflek Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking

Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 90 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 96 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 100/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 83 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 140/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 140/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 90/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 81 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 90/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 100/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-) (-)
tidak ada 80 90/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/18/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/18/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/18/2018 06.32 Suherman 11/29/1963
4 10/18/2018 06.33 Ruswan P. B 10/17/1990
5 10/18/2018 06.34 Afdilah 8/30/1981
6 10/18/2018 06.35 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
7 10/18/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/18/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/18/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/18/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/18/2018 06.40 M. Abdul Musa 10/2/1992
12 10/18/2018 06.41 Khafiz 8/3/1982
13 10/18/2018 06.42 Suradi 7/24/1974
14 10/18/2018 06.43 Feri Fernanda 8/9/1994
15 10/18/2018 06.44 Kasdi 4/14/1984
16 10/18/2018 06.45 Hanikha A 10/24/1997
17 10/18/2018 06.46 Zamroni 7/13/1989
18 10/18/2018 06.47 Aryanto 5/4/1983
19 10/18/2018 06.48 Rudi Harno 1/29/1973
20 10/18/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 10/18/2018 06.50 Waryudi 5/28/1977
22 10/18/2018 06.51 Durma 10/27/1973
23 10/18/2018 06.52 Febriyono 2/21/1988
24 10/18/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/18/2018 06.54 M. Solek 3/15/1980
26 10/18/2018 06.55 Alam Kurniawan 11/5/1991
27 10/18/2018 06.56 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
28 10/18/2018 06.57 Wahyono 1/24/1981
29 10/18/2018 06.58 Wahidin
30 10/18/2018 06.59 Hary Duwi S
31 10/18/2018 14.30 Parjan 8/1/1965
32 10/18/2018 14.31 Aan K 6/23/1976
33 10/18/2018 14.32 Rustamadji 8/15/1977
34 10/18/2018 14.33 Hamdan Fauzi 4/2/1971
35 10/18/2018 14.34 Deny Suryana 12/6/1980
36 10/18/2018 14.35 Cholik Santoso 6/23/1976
37 10/18/2018 14.36 Syamsul Fuady 1/26/1973
38 10/18/2018 14.37 Ismail 11/20/1969
39 10/18/2018 22.30 Toifudin 13 Juni 1984
40 10/18/2018 22.31 Somarto 06 Oktober 1984
41 10/18/2018 22.32 Caskam 19 Juni 1973
42 10/18/2018 22.33 Khafid 03 Agustus 1982

Total kunjungan Tanggal 18/10/2018 : 42 Orang

Total FIT : 42 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP

748515PERTAMINA
744942PERTAMINA
663555PERTAMINA
750220PERTAMINA
27087PT. Nurcahya Intan
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan
3212151704990000 754787 PERTAMINA
200900 PT. Nurcahya Intan
PT. Nurcahya Intan
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh
PT. Nurcahya Intan
20534 PT. Prima Armada Raya
PT. Alpha & Omega El Jireh
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan

PT. Prima Armada Raya

321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh
PT. Nurcahya Intan
PT. Alpha & Omega El Jireh
PT. Alpha Omega El Jireh
PT. Alpha & Omega El Jireh
M093-113889 PT. PTC
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh
PT. Nurcahya Intan
27271 PT. Nurcahya Intan

PT. Alpha & Omega El Jireh

27275 PTC
745012 PERTAMINA
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh
752334 PERTAMINA
27275 PT. Nurcahya Intan
277269 PT. Nurcahya Intan
PT. Nurcahya Intan
113896 PT. PTC
 PT. NI
113910 PT. PTC
PT. NI
Rekap Daily Check Up MOR III

Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran

Ast. Fire & Safety Tidak ada 75 120/80 21 CM

Supervisor HSSE Tidak ada 78 110/70 20 CM
OH Depot LPG Balongan Tidak ada 100 110/70 20 CM
Sales & General Adm Tidak ada 84 110/80 20 CM
Teknik Tidak ada 70 110/60 21 CM
HSE Operation Support Tidak ada 70 120/80 20 CM
HSE Tidak ada 80 110/70 20 CM
Dist Bottle Tidak ada 87 120/70 20 CM
Mecanic Tidak ada 74 110/70 20 CM
Adm Tidak ada 60 110/80 20 CM
CS Tidak ada 80 120/70 20 CM
HSE Tidak ada 80 110/80 20 CM
Driver Tidak ada 80 120/70 78 CM
Handling 12 Kg Tidak ada 50 110/60 20 CM
Teknik Tidak ada 90 120/80 20 CM
Tidak ada 60 100/60 20 CM
Driver Tidak ada 80 120/80 20 CM
Teknik Tidak ada 88 140/80 21 CM
Operator Loading Tidak ada 88 140/90 22 CM
TKJP Tidak ada 80 130/80 22 CM
CS Tidak ada 80 110/70 20 CM
CS Tidak ada 70 110/70 20 CM
CS Tidak ada 80 120/60 20 CM
CS Tidak ada 80 110/80 20 CM
Security Tidak ada 84 110/70 20 CM
CS Tidak ada 60 120/70 20 CM
Adm Tidak ada 78 110/70 19 CM
HSE Tidak ada 80 120/80 20 CM
Tidak ada 75 120/70 20 CM
Tidak ada 70 120/70 21 CM
Operator Loading Tidak ada 86 140/80 22 CM
Security Tidak ada 86 130/90 21 CM
HSSE Tidak ada 80 110/80 20 CM
Operator Loading Tidak ada 86 130/80 20 CM
SGA Tidak ada 80 110/70 20 CM
Gate Keeper Tidak ada 78 110/70 21 CM
HSE Tidak ada 76 110/70 20 CM
HSE Tidak ada 90 130/80 21 CM
Scurity Tidak ada 84 120/80 20 CM
Hse tidak ada 80 110/80 20 CM
Scurity Tidak ada 80 110/80 20 CM
Hse Tidak ada 84 120/80 22 CM
 Reflek Tes Tandem Alcohol Breath
Tes Romberg Kesimpulan
Cahaya Walking Tester

(-) (-) (-) (-) FIT

(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
(-) (-) (-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/19/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/19/2018 06.31 Rustamadji 8/15/1977
3 10/19/2018 06.32 Suherman 11/29/1963
4 10/19/2018 06.33 Denny Ryan P 8/6/1983
5 10/19/2018 06.34 Afdilah 8/30/1981
6 10/19/2018 06.35 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
7 10/19/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/19/2018 06.37 Hamdan Fauzi 4/2/1971
9 10/19/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/19/2018 06.39 Cholik Santoso 6/23/1976
11 10/19/2018 06.40 M. Abdul Musa 10/2/1992
12 10/19/2018 06.41 Agus Santoso 8/21/1972
13 10/19/2018 06.42 Suradi 7/24/1974
14 10/19/2018 06.43 M. Sulkhin 9/10/1985
15 10/19/2018 06.44 Kasdi 4/14/1984
16 10/19/2018 06.45 M. Walid Noldi 5/18/1996
17 10/19/2018 06.46 Zamroni 7/13/1989
18 10/19/2018 06.47 Aryanto 5/4/1983
19 10/19/2018 06.48 Durma 10/27/1973
20 10/19/2018 06.49 Febriyono 2/21/1988
21 10/19/2018 06.50 Hermanto 1/4/1992
22 10/19/2018 06.51 M. Solek 3/15/1980
23 10/19/2018 06.52 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/19/2018 06.53 Wahyono 1/24/1981
25 10/19/2018 14.30 Parjan 8/1/1965
26 10/19/2018 14.31 Deny Suryana 12/6/1980
27 10/19/2018 14.32 Tri Handoyo 11/10/1990
28 10/19/2018 14.33 Fery Eliswanto 8/29/1996
29 10/19/2018 14.34 Runedi
30 10/19/2018 22.30 Nasion
31 10/19/2018 22.31 Aan kharison 17 April 1979
32 10/19/2018 22.32 Juandana 30 Juli 1985
33 10/19/2018 22.33 Sunarto 06 Oktober 1984

Total kunjungan Tanggal 19/10/2018 : 33 Orang

Total FIT : 33 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

JR 0270267
321210251079 0001
32121414 0487 0001
321214180596 0002
321214040583 0003
M093-113889
113915
744125
745012 PERTAMINA HSSE
663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
752338 PERTAMINA Administrator Dist. Verificati
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
27272 PT. Nurcahya Intan HSE
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. PTC Security
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Alpha & Omega El Jireh Receiving & Storage
PT. Nurcahya Intan Teknik
280003 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. Prima Armada Raya Driver
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. PTC Security
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
27271 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
752334 PERTAMINA SGA
754176 PERTAMINA P2
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. PTC Scurity
P2
PT. NI Hse
MOR III

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg

Tidak ada 84 120/80 21 CM (-) (-)

Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 130/80 22 CM (-) (-)
Tidak ada 84 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 19 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 82 140/90 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 76 100/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 86 140/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 130/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 86 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 105 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 22 CM (-) (-)
tidak ada 86 130/80 24 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/90 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 20 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) FIT

(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/20/2018 06.30 Afdilah 8/30/1981

2 10/20/2018 06.31 Cholik Santoso 6/23/1976
3 10/20/2018 06.32 Ismail 11/20/1969
4 10/20/2018 06.33 Deny Suryana 12/6/1980
5 10/20/2018 06.34 Aryanto 5/4/1983
6 10/20/2018 06.35 Rakhmanto 10/25/1979
7 10/20/2018 06.36 Susianudin 11/5/1971
8 10/20/2018 06.37 Hary Ramdhani 4/4/1990
9 10/20/2018 06.38 Syamsul Fuady 1/26/1973
10 10/20/2018 06.39 M. Solek 3/15/1980
11 10/20/2018 06.40 Kasdi 4/14/1984
12 10/20/2018 14.30 Hamdan Fauzi 4/2/1971
13 10/20/2018 14.31 Fery Eliswanto 8/29/1996
14 10/20/2018 14.32 Toifudin indramayu,13 Juni 1984
15 10/20/2018 14.33 Nevi Yandra 3/8/1990
16 10/20/2018 14.34 Warka'i 11/5/1981
17 10/20/2018 14.35 Syarifudin 7/15/1985
18 10/20/2018 14.36 Caskam 6/15/1973
19 10/20/2018 22.30 Nasion 25-Dec-96
20 10/20/2018 22.31 Walid noldi 18-May-96

Total kunjungan Tanggal 20/10/2018 : 20 Orang

Total FIT : 20 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID Jabatan/Jenis
NIK/No. KTP PJP Keluhan
Card Pekerjaan

27087 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada

27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
752334 PERTAMINA SGA Tidak ada
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic Tidak ada
PT. Nurcahya Intan Adm Tidak ada
277269 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
M093-113889 PT. PTC Security Tidak ada
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik Tidak ada
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada
- 113896 PT,PTC Security tidak ada
750206 PERTAMINA SPV Receiving & Stor Tidak ada
PT. Alpha&Omega EL Jireh Reciveing & Storage Tidak ada
PT. Alpha&Omega EL Jireh HSE Tidak ada
PTC Security Tidak ada
PT. PTC Scurity Tidak ada
28003 P2 tidak ada
OR III

Reflek Tes Tandem

Nadi TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking

80 120/80 21 CM (-) (-) (-)

80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
84 130/90 21 CM (-) (-) (-)
80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
76 120/80 19 CM (-) (-) (-)
86 120/80 20 CM (-) (-) (-)
82 110/80 20 CM (-) (-) (-)
76 100/70 19 CM (-) (-) (-)
82 110/70 20 CM (-) (-) (-)
84 130/80 21 CM (-) (-) (-)
88 120/70 20 CM (-) (-) (-)
86 110/80 20 CM (-) (-) (-)
80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
85 100/80 20 CM (-) (-) (-)
74 120/80 21 CM (-) (-) (-)
86 110/70 20 CM (-) (-) (-)
82 110/80 22 CM (-) (-) (-)
82 120/80 22 CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir NIK/No. KTP

1 10/21/2018 06.30 Deny Suryana 12/6/1980

2 10/21/2018 06.31 Tri Handoyo 11/10/1990
3 10/21/2018 06.32 Ismail 11/10/1969
4 10/21/2018 06.33 Syamsul Fuady 1/26/1973
5 10/21/2018 06.34 Mustafid 5/6/1967
6 10/21/2018 06.35 Dicky Ortega 6/17/1992
7 10/21/2018 06.36 Kadrawi 7/3/1982
8 10/21/2018 06.37 Parjan 1/8/1965
9 10/21/2018 06.38 Runedi
11 10/21/2018 06.40 Toifudin 6/13/1984
12 10/21/2018 06.41 Fery Eliswanto 8/29/1996
13 10/21/2018 06.42 Sodikin 7/3/1986
14 10/21/2018 06.43 Nevy Yandra 3/8/1990
15 10/21/2018 06.44 Warka'i 11/5/1981
16 10/21/2018 06.45 Caskam 6/15/1973
17 10/21/2018 22.30 Nasion
18 10/21/2018 22.31 Walid noldi 18 Mei 1996
19 10/21/2018 22.32 Aan kharison 17 April 1979

Total kunjungan Tanggal 21/10/2018 : 19 Orang

Total FIT : 19 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan Keluhan Nadi

Card

752334 PERTAMINA SGA Tidak ada 78

PERTAMINA SPV Receveing & Storage Tidak ada 80
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Support Tidak ada 78
27269 PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 78
PT. Nurcahya Intan Gate Keeper Tidak ada 78
JR 036007 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading Tidak ada 80
36017 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 80
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading Tidak ada 77
PT. Alpha & Omega El Jireh P2 Tidak ada 78
93 11 38 96 PTC Security Tidak ada 78
PT. Nurcahya Intan HSE Tidak ada 76
Tidak ada 84
750206 PERTAMINA R&S Tidak ada 70
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2 Tidak ada 80
PTC Security Tidak ada 70
PT. PTC Scurity Tidak ada 82
28003 P2 Tidak ada 82
113915 Tidak ada 86
 Reflek Tes Tandem Alcohol Breath
TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking Tester

110/60 20 CM (-) (-) (-) (-)

120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
100/70 21 CM (-) (-) (-) (-)
140/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 22 CM (-) (-) (-) (-)
140/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
130/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 21 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
150/90 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/70 20 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 20 CM (-) (-) (-) (-)
110/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
120/80 22 CM (-) (-) (-) (-)
130/90 24 CM (-) (-) (-) (-)
 Kesimpulan

FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
FIT
 Rekap Kesimpulan Daily Check Up
Bulan : Oktober 2018
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Fit untuk bekerja 41 40 35 35 36 16 15
Unfit untuk bekerja 1 1 0 0 0 0 0
Total 42 41 35 35 36 16 15
ulan Daily Check Up MOR III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
43 40 39 43 41 33 21 38 39 44
0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
43 41 40 44 41 33 21 38 40 44
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
42 33 20 19
0 0 0 0
42 33 20 19
28 29 30 31
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/22/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/22/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/22/2018 06.32 Deny Suryana 12/6/1980
4 10/22/2018 06.33 Ruswan P. B 10/17/1990
5 10/22/2018 06.34 Ari Yunanto 1/20/1983
6 10/22/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/22/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/22/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/22/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/22/2018 06.39 Hary Ramdhani 4/4/1990
11 10/22/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/22/2018 06.41 Tri Handoyo 11/10/1990
13 10/22/2018 06.42 Ismail 11/20/1969
14 10/22/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/22/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/22/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/22/2018 06.46 Syamsul Fuady 1/26/1973
18 10/22/2018 06.47 Dicki Ortega 6/17/1992
19 10/22/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/22/2018 06.49 Caskam 19 Juni 1973
21 10/22/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/22/2018 06.51 Sodikin 7/3/1986
23 10/22/2018 06.52 Hanikha A 10/24/1997
24 10/22/2018 06.53 Rustamadji 8/15/1977
25 10/22/2018 06.54 Parjan 8/1/1965
26 10/22/2018 14.30 Suherman 11/29/1963
27 10/22/2018 14.31 M. Thoriq R 11/1/1988
28 10/22/2018 14.32 Nevy Yandra 3/8/1990
29 10/22/2018 14.33 Runedi
30 10/22/2018 14.34 Warka'i 11/5/1981
31 10/22/2018 14.35 Hermanto 1/4/1992
32 10/22/2018 14.36 Sunarto 06 Oktober 1984
33 10/22/2018 14.37 Khafid 03 Agustus 1982
34 10/22/2018 14.38 Toifudin 6/13/1984
35 10/22/2018 14.39 Wahidin
36 10/22/2018 14.40 Heriyawan 5/18/1981
37 10/22/2018 14.41 Taka 7/8/1983
38 10/22/2018 22.30 Nasion
39 10/22/2018 22.31 Walid noldi 18 Mei 1996
40 10/22/2018 22.32 Aan kharison 17 April 1979

Total kunjungan Tanggal 22/10/2018 : 40 Orang

Total FIT : 39 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

321210251079 0001
3212151704990000
321214040583 0003
32121414 0487 0001
113910
744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
752334 PERTAMINA SGA
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
745048 PERTAMINA SPV EPM
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
27272 PT. Nurcahya Intan HSE
754787 PERTAMINA Dist Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
754176 PERTAMINA P2
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
277269 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Alpha & Omega El Jireh P1
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. PTC Scurity
20534 PT. Prima Armada Raya Driver

745012 PERTAMINA HSSE

PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
750202 PERTAMINA Teknik
750206 PERTAMINA R&S
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. NI Hse
PT. NI Hse
93 11 38 96 PT. PTC Security

167146 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading

Operator Loading
PT. PTC Scurity
28003 P2
113915
Up MOR III

Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Romberg Walking

Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 70 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 100/60 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 120/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 100/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/60 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 150/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 140/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 100/60 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 100 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 140/90 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 74 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 22 CM (-) (-) (-)
tidak ada 82 120/80 22 CM (-) (-) (-)
tidak ada 86 130/90 24 CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/23/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/23/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/23/2018 06.32 Deny Suryana 12/6/1980
4 10/23/2018 06.33 Ruswan P. B 10/17/1990
5 10/23/2018 06.34 ahmad taufik 8/17/1984
6 10/23/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/23/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/23/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/23/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/23/2018 06.39 Syarifudin
11 10/23/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/23/2018 06.41 Waryudi 5/28/1977
13 10/23/2018 06.42 Zamroni 7/13/1989
14 10/23/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/23/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/23/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/23/2018 06.46 Fery Eliswanto 8/29/1996
18 10/23/2018 06.47 Nasion
19 10/23/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/23/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 10/23/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/23/2018 06.51 Alam Kurniawan 11/5/1991
23 10/23/2018 06.52 Hanikha A 10/24/1997
24 10/23/2018 06.53 Wahidin
25 10/23/2018 06.54 Hermanto 1/4/1992
26 10/23/2018 06.55 Runedi
27 10/23/2018 14.30 M. Thoriq R 11/1/1988
28 10/23/2018 14.31 Rustamadji 8/15/1977
29 10/23/2018 14.32 Ari Yunanto 1/20/1983
30 10/23/2018 14.33 Suherman 11/29/1963
31 10/23/2018 14.34 Cholik Santoso 6/23/1976
32 10/23/2018 14.35 Sunarto 06 Oktober 1984
33 10/23/2018 14.36 Khafid 03 Agustus 1982
34 10/23/2018 14.37 Hamdan Fauzi 4/2/1971
35 10/23/2018 14.38 Aan K 6/23/1976
36 10/23/2018 14.39 Rudi Harno 1/29/1973
37 10/23/2018 22.30 Nasion
38 10/23/2018 22.31 Aan kharison 17 April 1979
39 10/23/2018 22.32 Juandana 30 Juli 1985
40 10/23/2018 22.33 Sunarto 06 Oktober 1984

Total kunjungan Tanggal 23/10/2018 : 40 Orang

Total FIT : 40 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
752334 PERTAMINA SGA
750220 PERTAMINA Sales & General Adm

27087 PT. Nurcahya Intan Teknik

321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3212151704990000 754787 PERTAMINA Dist Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic

321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik

PT. Nurcahya Intan CS
PT. Prima Armada Raya Driver
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. PTC Scurity
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS

PT. Alpha & Omega El Jireh CS

PT. Alpha & Omega El Jireh P2
750202 PERTAMINA Teknik
745012 PERTAMINA HSSE
745048 PERTAMINA SPV EPM
663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
PT. NI Hse
PT. NI Hse
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
27275 PTC Security
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. PTC Scurity
113915
744125 P2
PT. NI Hse
ck Up MOR III

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg

Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-)

Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 87 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 84 90/60 18 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 55 120/60 18 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 60 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/60 19 CM (-) (-)
Tidak ada 88 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 22 CM (-) (-)
Tidak ada 84 100/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 74 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 87 100/60 18 CM (-) (-)
Tidak ada 90 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 86 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 140/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 84 100/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 86 140/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 22 CM (-) (-)
tidak ada 86 130/80 24 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/90 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 100/70 20 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) FIT

(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/24/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/24/2018 06.31 Rangga Pringga Y 10/13/1985
3 10/24/2018 06.32 Deny Suryana 12/6/1980
4 10/24/2018 06.33 Nevy Yandra 3/8/1990
5 10/24/2018 06.34 Hary Ramdhani 4/4/1990
6 10/24/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/24/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/24/2018 06.37 Venicka Oscar 5/6/1990
9 10/24/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/24/2018 06.39 Syarifudin
11 10/24/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/24/2018 06.41 Waryudi 5/28/1977
13 10/24/2018 06.42 Yuyun Wahyuni 6/5/1984
14 10/24/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/24/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/24/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/24/2018 06.46 Fery Eliswanto 8/29/1996
18 10/24/2018 06.47 Firmansyah
20 10/24/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
21 10/24/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
22 10/24/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
23 10/24/2018 06.51 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/24/2018 06.52 Hanikha A 10/24/1997
25 10/24/2018 06.53 Wahidin
26 10/24/2018 06.54 Warka'i 11/5/1981
27 10/24/2018 06.55 Toifudin 6/13/1984
28 10/24/2018 06.56 M. Thoriq R 11/1/1988
29 10/24/2018 06.57 Nendi 5/25/1979
30 10/24/2018 06.58 Caskam 6/15/1973
31 10/24/2018 06.59 Sodikin 7/3/1969
32 10/24/2018 06.60 Mustail 7/10/1968
33 10/24/2018 06.61 Rudi Harno 1/29/1973
34 10/24/2018 14.30 Nasion
35 10/24/2018 14.31 Hermanto 1/4/1992
35 10/24/2018 14.32 Rustamadji 8/15/1977
36 10/24/2018 14.33 Hary Duwi S
37 10/24/2018 14.34 Suherman 11/29/1963
38 10/24/2018 14.35 Cholik Santoso 6/23/1976
39 10/24/2018 14.36 Sumarto 06 Oktober 1984
40 10/24/2018 14.37 Feri Fernanda
41 10/24/2018 14.38 Hamdan Fauzi 4/2/1971
42 10/24/2018 14.39 Aan K 6/23/1976
43 10/24/2018 22.30 Toifudin 13 Juni 1984
44 10/24/2018 22.31 Somarto 06 Oktober 1984
45 10/24/2018 22.32 Caskam 19 Juni 1973
46 10/24/2018 22.33 Khafid 03 Agustus 1982

Total kunjungan Tanggal 24/10/2018 : 46 Orang

Total FIT : 46 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card
748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety
744942 PERTAMINA Supervisor HSSE
752334 PERTAMINA SGA
750206 PERTAMINA R&S
PT. Nurcahya Intan Adm
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3274020605900000 752459 PERTAMINA HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic

321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik

PT. Nurcahya Intan CS
PT. Nurcahya Intan Adm
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan Adm HSE
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS

28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2

93 11 38 96 PT. PTC Security
750202 PERTAMINA Teknik
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
PTC Security

Cs
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading

PT. Alpha & Omega El Jireh CS

745012 PERTAMINA HSSE

663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan

27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
PT. NI Hse
 36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
27275 PTC Security
113896 PT. PTC Scurity
PT. NI Hse
113910 PT. PTC Scurity
PT. NI Hse
Check Up MOR III

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg

Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)

Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 29 CM (-) (-)
Tidak ada 90 100/60 18 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 60 110/70 19 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/60 19 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 110/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 90 120/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 60 100/50 18 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 140/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 60 110/60 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 70 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-)
tidak ada 80 140/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 88 110/70 20 CM (-) (-)
Tidak ada 70 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 74 120/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 20 CM (-) (-)
tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 84 120/80 22 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/25/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/25/2018 06.31 Suherman 11/29/1963
3 10/25/2018 06.32 Deny Suryana 12/6/1980
4 10/25/2018 06.33 Venicka Oscar 5/6/1990
5 10/25/2018 06.34 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
6 10/25/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/25/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/25/2018 06.37 Alif Akbar S N 4/17/1999
9 10/25/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/25/2018 06.39 Harry R 4/4/1990
11 10/25/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/25/2018 06.41 Cholik Santoso 6/23/1976
13 10/25/2018 06.42 Syarifudin
14 10/25/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/25/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/25/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/25/2018 06.46 Hamdan Fauzi 4/2/1971
18 10/25/2018 06.47 Runedi
19 10/25/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/25/2018 06.49 Caskam 19 Juni 1973
21 10/25/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/25/2018 06.51 Waryudi 5/28/1977
23 10/25/2018 06.52 Hanikha A 10/24/1997
24 10/25/2018 06.53 Rustamadji 8/15/1977
25 10/25/2018 06.54 Nevi Yandra 3/8/1990
26 10/25/2018 06.55 Warka'i 11/5/1981
27 10/25/2018 06.56 Toifudin 6/13/1984
28 10/25/2018 06.57 Alam Kurniawan 11/5/1991
29 10/25/2018 06.58 Hermanto 1/4/1992
30 10/25/2018 06.59 Fery Eliswanto 8/29/1996
31 10/25/2018 06.60 Firmansyah
32 10/25/2018 14.30 M. Thoriq R 11/1/1988
33 10/25/2018 14.31 Juandana 7/30/1982
34 10/25/2018 14.32 Wahyono 1/24/1981
35 10/25/2018 14.33 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
36 10/25/2018 14.34 Nasion 25-Dec-96
37 10/25/2018 14.35 Sodikin 7/3/1969
38 10/25/2018 14.36 Kadrawi 7/3/1982
39 10/25/2018 14.37 Aan K 6/23/1976
40 10/25/2018 14.38 Rudi Harno 1/29/1973
41 10/25/2018 22.30 Nasion 25 Desember 1996
42 10/25/2018 22.31 Walid noldi 18 Mei 1996
43 10/25/2018 22.32 Aan kharison 17 April 1979

Total kunjungan Tanggal 25/10/2018 : 43 Orang

Total FIT : 42 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

748515PERTAMINA Ast. Fire & Safety

663555PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
752334PERTAMINA SGA
3274020605900000 752459PERTAMINA HSE
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3212151704990000 754787 PERTAMINA Dist Bottle
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper

32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik

PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
113910 PT. PTC Scurity
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Nurcahya Intan CS

745012 PERTAMINA HSSE

750206 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
93 11 38 96 PT. PTC Security
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahya Intan Adm HSE
750202 PERTAMINA Teknik
744125 PERTAMINA P2
27271 PT. Nurcahya Intan HSE
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. PTC Scurity

Operator Loading
27275 PTC Security
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
PT. PTC Scurity
28003 P2
113915
MOR III

Tes Tandem
Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Tes Romberg Walking

Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 96 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 72 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 72 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 100/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 100/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 20 120/80 80 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 60 100/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 88 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 20 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 90/79 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 160/90 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 140/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 22 CM (-) (-) (-)
tidak ada 82 120/80 22 CM (-) (-) (-)
tidak ada 86 130/90 24 CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/26/2018 06.30 Deny Suryana 12/6/1980

2 10/26/2018 06.31 Khafid 03 Agustus 1982
3 10/26/2018 06.32 Afdilah 8/30/1981
4 10/26/2018 06.33 Rakhmanto 10/25/1979
5 10/26/2018 06.34 Susianudin 11/5/1971
6 10/26/2018 06.35 Harry R 4/4/1990
7 10/26/2018 06.36 Aryanto 5/4/1983
8 10/26/2018 06.37 Cholik Santoso 6/23/1976
9 10/26/2018 06.38 Sumarto 06 Oktober 1984
10 10/26/2018 06.39 Kasdi 4/14/1984
11 10/26/2018 06.40 Durma 10/27/1973
12 10/26/2018 06.41 Mustail 7/10/1968
13 10/26/2018 06.42 Hamdan Fauzi 4/2/1971
14 10/26/2018 06.43 Toifudin 6/13/1984
15 10/26/2018 06.44 M. Abdul Musa 10/2/1992
16 10/26/2018 06.45 Caskam 19 Juni 1973
17 10/26/2018 06.46 Suradi 7/24/1974
18 10/26/2018 06.47 Waryudi 5/28/1977
19 10/26/2018 06.48 Hanikha A 10/24/1997
20 10/26/2018 06.49 Rustamadji 8/15/1977
21 10/26/2018 06.50 Nevi Yandra 3/8/1990
22 10/26/2018 06.51 Warka'i 11/5/1981
23 10/26/2018 06.52 Alam Kurniawan 11/5/1991
24 10/26/2018 06.53 Hermanto 1/4/1992
25 10/26/2018 06.54 Sodikin 7/3/1969
26 10/26/2018 14.30 Wahyono 1/24/1981
27 10/26/2018 14.31 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
28 10/26/2018 14.32 Rudi Harno 1/29/1973
29 10/26/2018 14.33 Ruswan P. B 10/17/1990
30 10/26/2018 14.34 M. Solek 3/15/1980
31 10/26/2018 14.35 Agus Santoso 8/21/1972
32 10/26/2018 14.36 Walid noldi 18-May-96
33 10/26/2018 14.37 Denny Ryan P 8/6/1983

Total kunjungan Tanggal 26/10/2018 : 33 Orang

Total FIT : 32 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card
752334 PERTAMINA SGA
PT. NI Hse
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
PT. Nurcahya Intan Adm
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
PT. NI Hse
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
Cs
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
93 11 38 96 PT. PTC Security
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
113910 PT. PTC Scurity
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
PT. Nurcahya Intan CS

745012 PERTAMINA HSSE

750206 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
28004 PT. Alpha & Omega El Jireh P2
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha & Omega El Jireh CS

27271 PT. Nurcahya Intan HSE

JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
750220 PERTAMINA Sales & General Adm
M093-113889 PT. PTC Security
PT. PTC Security
28003 P2
752338 PERTAMINA SGA
R III

Reflek Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 96 140/90 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 100/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 100/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 130/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 73 120/65 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 81 130/80 21 CM (-) (-) (-)
tidak ada 87 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 73 110/70 20 CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/27/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/27/2018 06.31 Rustamadji 8/15/1977
3 10/27/2018 06.32 Afdilah 8/30/1981
4 10/27/2018 06.33 Rakhmanto 10/25/1979
5 10/27/2018 06.34 Susianudin 11/5/1971
6 10/27/2018 06.35 Aryanto 5/4/1983
7 10/27/2018 06.36 Kasdi 4/14/1983
8 10/27/2018 06.37 Khafid 8/3/1982
9 10/27/2018 06.38 Sumarto 10/6/1984
11 10/27/2018 06.40 Dicky Ortega 6/17/1992
12 10/27/2018 06.41 M. Sulkhin 9/10/1985
13 10/27/2018 06.42 Hari duwi S 9/24/1994
14 10/27/2018 06.43 Parjan
15 10/27/2018 06.44 Runedi
16 10/27/2018 06.45 M. Nasir 2/7/1972
17 10/27/2018 06.46 Nasion T U 12/25/1995
18 10/27/2018 06.47 Aan Kharison 4/17/1979
19 10/27/2018 14.30 Juandana 7/30/1982
20 10/27/2018 14.31 Denny Ryan Putra 8/6/1983
21 10/27/2018 14.32 Ahmad Taufik 8/17/1984
22 10/27/2018 14.33 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
23 10/27/2018 14.34 Syarifudin 2/15/1985
24 10/27/2018 14.35 Mustafid 6/5/1967
25 10/27/2018 14.36 M. Walid Noldi 5/18/1996
26 10/27/2018 14.37 Kamir 10/10/1976
27 10/27/2018 14.38 Wahidin 9/15/1973
28 10/27/2018 14.39 Agus Santoso 8/21/1972

Total kunjungan Tanggal 27/10/2018 : 28 Orang

Total FIT : 28 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

745012 PERTAMINA HSSE
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic
321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik
321214148483 0007 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Support
2768 PT. Nurcahya Intan HSE
JR 036007 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh Reciveing & Storage
JE 036055 PT. Alpha & Omega El Jireh Reciveing & Storage
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh P2
321210070272 0005 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
156904 PTC Security
113915 PTC Security
744125 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
752338 PERTAMINA SGA
PT. Nurcahaya Intan Gate Keeper
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
PT. Nurcahaya Intan Gate Keeper
321214180596 0002 28003 PT. Alpha & Omega EL Jireh P2
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega EL Jireh TKJP
321214150973 0002 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. PTC Security
MOR III

Reflek Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Tes Romberg
Cahaya Walking

Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 79 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 81 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Pusing 78 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 110/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 100/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 21 CM (-) (-) (-)
 Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/28/2018 06.30 Denny Ryan Putra 8/6/1983

2 10/28/2018 06.31 Khafid 8/3/1982
3 10/28/2018 06.32 Sumarto 10/6/1984
4 10/28/2018 06.33 Dicky Ortega 6/17/1992
5 10/28/2018 06.34 M. Nasir 2/7/1972
6 10/28/2018 06.35 Parjan
7 10/28/2018 06.36 Rasida 5/18/1977
8 10/28/2018 06.37 Kadrawi 7/3/1982
9 10/28/2018 06.38 Aan Kharison 4/17/1979
11 10/28/2018 06.40 Nasion T U 12/25/1995
12 10/28/2018 14.30 Rustamadji 8/15/1977
13 10/28/2018 14.31 Syamsul Fuady 1/26/1973
14 10/28/2018 14.32 Mustafid 6/5/1967
15 10/28/2018 14.33 Ismail 11/20/1969
16 10/28/2018 14.34 M. Walid Noldi 5/18/1996
17 10/28/2018 14.35 Agus Santoso 8/21/1972
18 10/28/2018 14.36 M. Solek 3/15/1980

Total kunjungan Tanggal 28/10/2018 : 18 Orang

Total FIT : 18 Orang
Total UNFIT : 0 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

NIK/No. KTP Nopek/No ID Card PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan

752338 PERTAMINA SGA

PT. Nurcahya Intan HSE Operation Support
2768 PT. Nurcahya Intan HSE Operation Support
JR 036007 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
321210070272 0005 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
JD 036005 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
36017 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
113915 PTC Security
156904 PTC Security
745012 PERTAMINA HSSE
27269 PT. Nurcahya Intan HSE
PT. Nurcahaya Intan Gate Keeper
PT. Nurcahya Intan HSE Operation Suport
321214180596 0002 28003 PT. Alpha & Omega EL Jireh P2
PT. PTC Security
M0-93-113889 PT. PTC Security
Up MOR III

Tes
Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Reflek Cahaya Romberg

Tidak ada 79 100/70 21 CM (-) (-)

Tidak ada 78 100/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 76 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 20 CM (-) (-)
Pegal linu 78 140/80 21 CM (-) (-)
Pusing 79 140/80 22 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/80 20 CM (-) (-)
Tidak ada 80 130/90 22 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 78 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 120/80 22 CM (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 110/70 21 CM (-) (-)
Tidak ada 79 130/80 21 CM (-) (-)
Tidak ada 80 110/70 21 CM (-) (-)
 Tes Tandem Alcohol Breath Kesimpulan
Walking Tester

(-) (-) FIT

(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
(-) (-) FIT
 Rekap Kesimpulan Daily Check Up
Bulan : Oktober 2018
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Fit untuk bekerja 41 40 35 35 36 16 15
Unfit untuk bekerja 1 1 0 0 0 0 0
Total 42 41 35 35 36 16 15
ulan Daily Check Up MOR III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
43 40 39 43 41 33 21 38 39 44
0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
43 41 40 44 41 33 21 38 40 44
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
42 33 20 19 39 40 46 42 32 28
0 0 0 0 1 0 0 1 1 0
42 33 20 19 40 40 46 43 33 28
28 29 30 31
18
0
18
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 10/29/2018 06.30 Bambang Winarto 12/21/1964

2 10/29/2018 06.31 Ruswan P. B 10/17/1990
3 10/29/2018 06.32 Juandana 7/30/1982
4 10/29/2018 06.33 Suherman 11/29/1963
5 10/29/2018 06.34 Hary Ramdhani 4/4/1990
6 10/29/2018 06.35 Afdilah 8/30/1981
7 10/29/2018 06.36 Rakhmanto 10/25/1979
8 10/29/2018 06.37 Venicka Oscar 5/6/1990
9 10/29/2018 06.38 Susianudin 11/5/1971
10 10/29/2018 06.39 Syarifudin
11 10/29/2018 06.40 Aryanto 5/4/1983
12 10/29/2018 06.41 Waryudi 5/28/1977
13 10/29/2018 06.42 Memet Rahmat Hidayat 11/20/1975
14 10/29/2018 06.43 Kasdi 4/14/1984
15 10/29/2018 06.44 Durma 10/27/1973
16 10/29/2018 06.45 Febriyono 2/21/1988
17 10/29/2018 06.46 Khafid 03 Agustus 1982
18 10/29/2018 06.47 Firmansyah
19 10/29/2018 06.48 M. Abdul Musa 10/2/1992
20 10/29/2018 06.49 Khamir 10/10/1976
21 10/29/2018 06.50 Suradi 7/24/1974
22 10/29/2018 06.51 Alam Kurniawan 11/5/1991
23 10/29/2018 06.52 Hanikha A 10/24/1997
24 10/29/2018 06.53 Wahidin
25 10/29/2018 06.54 Parjan
26 10/29/2018 06.55 Wahyono 1/24/1981
27 10/29/2018 06.56 M. Thoriq R 11/1/1988
28 10/29/2018 06.57 Nendi 5/25/1979
29 10/29/2018 06.58 Caskam 6/15/1973
30 10/29/2018 06.59 Aan K 6/23/1976
31 10/29/2018 06.60 Mustail 7/10/1968
32 10/29/2018 06.61 Rudi Harno 1/29/1973
33 10/29/2018 06.62 Nasion 25 Desember 1995
34 10/29/2018 06.63 Hermanto 1/4/1992
35 10/29/2018 06.64 Rustamadji 8/15/1977
36 10/29/2018 06.65 Hary Duwi S
37 10/29/2018 06.66 Kartisa 9/20/1975
38 10/29/2018 06.67 Khafid 03 Agustus 1982
39 10/29/2018 14.30 Tri Handoyo 11/10/1990
40 10/29/2018 14.31 Cholik Santoso 6/23/1976
41 10/29/2018 14.32 Hamdan Fauzi 4/2/1971
42 10/29/2018 14.33 Syamsul Fuady 1/26/1973

Total kunjungan Tanggal 29/10/2018 : 42Orang

Total FIT : 41 Orang
Total UNFIT : 1 Orang
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

748515 PERTAMINA Ast. Fire & Safety

750220 PERTAMINA Sales & General Adm
744125 PERTAMINA SPV Receiving & Storage
663555 PERTAMINA OH Depot LPG Balongan
PT. Nurcahya Intan Adm
27087 PT. Nurcahya Intan Teknik
321210251079 0001 27272 PT. Nurcahya Intan HSE
3274020605900000 752459 PERTAMINA HSE
200900 PT. Nurcahya Intan Mecanic

321214040583 0003 27088 PT. Nurcahya Intan Teknik

PT. Nurcahya Intan CS
JR 0270267 PT. Nurcahaya Intan HSE Operation Support
32121414 0487 0001 PT. Nurcahya Intan Teknik
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
PT. Alpha Omega El Jireh CS
PT. NI Hse
PT. Nurcahya Intan Adm HSE
28006 PT. Alpha & Omega El Jireh CS
321214101076 0003 PT. Alpha & Omega El Jireh TKJP
20534 PT. Prima Armada Raya Driver
36021 PT. Alpha & Omega El Jireh CS

PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading

27271 PT. Nurcahya Intan HSE
750202 PERTAMINA Teknik
PT. Alpha&Omega EL Jireh CS
PTC Security
27275 PTC Security
Cs
321215290173 0001 PT. Alpha&Omega EL Jireh Operator Loading
93 156904 PTC Security
PT. Alpha & Omega El Jireh CS
745012 PERTAMINA HSSE

PT. Alpha & Omega El Jireh cs

PT. NI Hse
754176 PERTAMINA P2
27275 PT. Nurcahya Intan Gate Keeper
36008 PT. Alpha & Omega El Jireh Operator Loading
27269 PT. Nurcahya Intan HSE
MOR III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking

Tidak ada 87 120/80 20 CM (-) (-) (-)

Tidak ada 78 120/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 69 100/60 20 CM (-) (-) (-)
tidak ada 85 140/90 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 65 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 71 100/70 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 130/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 92 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 71 120/65 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 75 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 81 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 64 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 110/65 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 110/60 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 93 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 69 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 160/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 79 120/75 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 87 110/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 62 100/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 102 120/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 89 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 95 120/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 92 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 110/60 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 70 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 64 80/60 18 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 96 140/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 130/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 86 135/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 101 120/80 22 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 76 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 120/65 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 85 110/60 19 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 82 110/70 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 78 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 80 120/70 21 CM (-) (-) (-)
Tidak ada 84 130/80 21 CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) UNFIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

No Tanggal DCU Jam DCU Nama Tanggal Lahir

1 15/6/2019 22.31 ismail

2 15/6/2019 22.31 Juandana
3 15/6/2019 22.31 Syamsul Fuady
4 15/6/2019 22.31 Tri Handoyo
 Rekap Daily Check Up MOR III

Nopek/No ID
NIK/No. KTP PJP Jabatan/Jenis Pekerjaan
Card

PT.Nurcahya Intan HSE

Organik P2
PT.Nurcahya Intan HSE
Organik P2
OR III

Reflek Tes Tes Tandem

Keluhan Nadi TD Pernafasan Kesadaran Cahaya Romberg Walking

tidak ada 80 120/70 18 CM (-) (-) (-)

tidak ada 80 90/80 19 CM (-) (-) (-)
tidak ada 78 110/80 18 CM (-) (-) (-)
tidak ada 82 120/80 20 CM (-) (-) (-)
Alcohol Breath Kesimpulan
Tester

(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
(-) FIT
 Rekap Daily Check Up MOR
Lokasi DCU: Depot LPG Balongan

Jabatan/J
Tanggal Jam DCU Tanggal NIK/No. Nopek/N
No Nama PJP enis
DCU Lahir KTP o ID Card Pekerjaan
ekap Daily Check Up MOR III

Tes Alcohol Kesimpul

Pernafasa Kesadara Reflek Tes
Keluhan Nadi TD Tandem Breath
n n Cahaya Romberg Walking an
Tester
 Rekap Kesimpulan Daily Check Up M
Bulan : Oktober 2018
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Fit untuk bekerja 41 40 35 35 36 16 15
Unfit untuk bekerja 1 1 0 0 0 0 0
Total 42 41 35 35 36 16 15
pulan Daily Check Up MOR III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
43 40 39 43 41 33 21 38 39 44
0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
43 41 40 44 41 33 21 38 40 44
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
42 33 20 19 39 40 46 42 32 28
0 0 0 0 1 0 0 1 1 0
42 33 20 19 40 40 46 43 33 28
28 29 30 31
18
0
18